Перинатальная энцефалопатия

Конотопская Татьяна

Начиная рассказ о столь популярном сегодня диагнозе перинатальной энцефалопатии, необходимо отметить такой факт. В международной классификации болезней 10 пересмотра, то есть последней, такого диагноза не существует. Участковые невропатологи же продолжают выставлять его трем из четырех детей. Почему так происходит и правомочно ли это? Давайте думать вместе.

Перевод термина ПЭП дословен - патология мозга, возникшая в перинатальный период. По сути, он объединяет в себе всю неподдающуюся более конкретному определению мозговую дисфункцию.

Некоторые специалисты считают, что такой диагноз правомочен в течение 1 месяца жизни ребенка, другие утверждают, что на протяжении первого года. До достижения крохой этого возраста (1 месяца) определить, какая именно патология мозга имеется в наличии, чрезвычайно сложно. А поэтому все случаи нарушения структуры либо же функционирования мозговой ткани обозвали перинатальной энцефалопатией. Всё коварство диагноза состоит в том, что его проявления слишком многолики. Грамотные неврологи ставят диагноз следующим образом: "Перинатальная энцефалопатия в виде такого-то и такого-то синдрома". Если можете, добивайтесь от врача именно такой формулировки. Зачем? Затем, что вам самим будет понятно намного больше, как в отношении проявлений болезни, так и в отношении прогноза.

Итак, какими же основными синдромами может проявляться ПЭП?

1.Синдром двигательных расстройств - мышечной гипотонии или гипертонии. Трудности в диагностике этих состояний связаны с физиологическим гипертонусом, оценить степень которого нелегко. Я знаю многих взрослых невропатологов, которые не решаются смотреть детей именно по этой причине. Определение возрастной нормы тонуса является одним из самых необходимых навыков для детского невролога.

2.Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости говорит сам за себя. Наблюдайте за своим малышом. Достаточно ли он спит, легко ли засыпает? Как ведет себя в бодрствующем состоянии: не слишком ли он активен? Не дрожат ли у него подбородочек и конечности? Если что-то в этом списке вас настораживает - сообщите врачу.

3. Синдром угнетения ЦНС тоже сложно не заметить. Ребеночек неактивен, вял, заторможен. Гипотоничен, может быть асимметрия лица и туловища из-за различного тонуса мышц, косоглазие по той же причине. Плохо сосет, поперхивается при глотании.

4.Синдром внутричерепной гипертензии - один из самых серьезных. Ведь именно он может потом перейти в гидроцефалию, требующую оперативного лечения. Обратите внимание на череп крохи. Если большой родничок увеличен в сравнении с возрастной нормой и выбухает, окружность головы несколько увеличена, расходятся швы - начинайте бить тревогу.

5.Судорожный синдром. У детей первого года жизни распознать его не так просто, ведь он может проявляться не только судорогами, но и их эквивалентами. К ним относятся икота, срыгивания, усиленное слюноотделение, автоматические жевательные движения, мелкоамплитудное дрожание. Поскольку все дети срыгивают и икают, для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования.

Выскажу сугубо личное мнение (наукой не подтвержденное), если замечу, что любая внимательная мама способна заметить отклонения у своего ребенка намного быстрее, чем врач-невропатолог. Даже у новорожденного, даже не зная, какой он - здоровый ребенок. На уровне интуиции это происходит, что ли. И если вам кажется, что малыш здоров, а врач утверждает обратное, попросите его объяснить, в чем проблема. Может, вы действительно не замечали чего-то важного? А может, ваш врач перестраховывается?

Безусловно, сегодня существует гипердиагностика ПЭП. С чем это связано?

Ответ прост - с причинами этого состояния. Все повреждения нервной системы новорожденных условно делят на гипоксические, травматические, а также сочетанные. Хроническая гипоксия плода может формироваться во внутриутробном периоде, при различных патологиях матери. Например, при острых инфекциях, хронических интоксикациях, гестозах, угрозах прерывания, нарушениях питания, общем влиянии экзогенных факторов (радиация, прием медикаментов) и т.д. Острая гипоксия плода может быть следствием любой патологии в родах, и та же патология способствует травматическим повреждениям нервной системы (стремительные или затяжные роды, длительный безводный период, медикаментозная стимуляция, кесарево сечение, обвитие пуповиной). В периоде после рождения наибольшее значение имеют нейроинфекции и травмы головного и спинного мозга.

Т.о., найти сегодня женщину, которая бы ни разу не болела во время беременности, а потом идеально родила, достаточно сложно. Вам задают вопрос "Как протекали роды?". И вы отвечаете: "Нормально, только было обвитие". И тут же получаете диагноз: ПЭП. Потому что ваш врач считает, что раз было обвитие, значит, была гипоксия. Раз была гипоксия, значит, было и повреждение нервной системы. Чаще всего он прав, но… Детские клетки намного менее чувствительны к недостатку кислорода, чем взрослые. И если у 30-летенго человека, не получавшего кислорода 5 минут, возникнут серьезные изменения в мозге, то у детей их может и не быть. Так что не отчаивайтесь те, у кого не все благополучно с протеканием беременности или родов. Если есть возможность изменить ситуацию, повлиять на ход событий - это нужно сделать. Если нет - надейтесь на лучшее. Спокойно воспринимайте фразы: "У вашего ребенка по УЗИ обвитие пуповиной, а, следовательно, хроническая гипоксия с возможностью острой гипоксии в родах". Все может быть вполне благополучно, не дайте себя запугать! Это еще не приговор, не переживайте раньше времени. Я не призываю вас к беспечности! Просто следите, следите и еще раз следите за собой и своей крохой, живущей внутри вас или уже рожденной. Будьте ей и мамой, и первым доктором, и психологом.

Но все же подозрения закрались, предварительный диагноз есть. Необходимо его подтвердить. К наиболее распространенным методам диагностики перинатальных повреждений нервной системы относятся следующие: эхоэнцефалография, допплерография, нейросонография, электроэнцефалография с вызванными потенциалами. С помощью этих методов можно определить структуру и плотность вещества мозга, размеры и форму ликворных пространств, оценить кровоснабжение мозга и увидеть участки сужения или закупорки сосудов, выявить наличие судорожной готовности. Эти же исследования помогут пролить свет и на природу повреждений мозговой ткани, а соответственно, помогут в лечении.

В чем же состоит опасность ПЭП? В том, что изначально определить развитие заболевания не всегда возможно. А это либо же выздоровление, либо формирование серьезных заболеваний (эпилепсия, гидроцефалия, задержка психического или моторного развития, ДЦП, неврозы), либо наличие минимальной мозговой дисфункции. Прогноз к концу первого месяца жизни уже вырисовывается, и термин ПЭП заменяется новым, соответствующим состоянию ребенка.

Поскольку разница между исходами в выздоровление и ДЦП очевидна, понятно и то, что лечение должно быть начато как можно раньше. Оговорюсь сразу, что прогноз заболевания не есть только результат проведенного лечения, к сожалению. В основном он обусловлен степенью страдания нервной системы и глубиной структурных изменений. Как бы жестоко это ни звучало, но если умерли клетки коры головного мозга вследствие тяжелейшей родовой травмы, то они умерли.

Значит, если у вас ПЭП, необходимо бороться. Основное место в терапии этого состояния принадлежит физическим методам воздействия: массажу, ЛФК, физиотерапевтическим процедурам. Каков принцип их действия? Очень упрощенно это можно продемонстрировать на таком примере. У ребенка гипертонус вследствие острой гипоксии плода в родах. Механизмы регуляции нарушены и подстроены именно под этот гипертонус, т.к. организм считает его нормой, он не знает состояния "негипертонуса". Если же с помощью массажа мышцы расслабить, они дадут сигнал в мозг о своем состоянии, как о максимально физиологически комфортном, настраивая его уже на новый лад, к которому нужно стремиться. К тому же, сокращаться с наибольшей эффективностью мышца может из состояния полного расслабления, которое, снова таки, достигается массажем. Плюс массаж - это определенные тренировки, польза которых очевидна. По этому поводу необходимо помнить следующее. Легкий массаж и гимнастику вы можете проводить дома в удобное для вас время самостоятельно. Лечебный же массаж доверьте только специалисту! Не экспериментируйте! Лечебная гимнастика и плаванье чрезвычайно полезны деткам с ПЭП (исключая тяжелые острые состояния). Принцип действия тот же, что и массажа. Проконсультируйтесь с врачом и инструктором по поводу наилучшего времени занятий, оптимальной нагрузки для вашего ребенка и получайте удовольствие вместе.

Не забывайте о ванночках. Их действие подобно седативным препаратам. При различных патологиях нервной системы в них могут добавляться определенные травяные сборы. Рекомендованы ванночки с солью. Ну и обязательно все "под соусом любви". Ведь малыш должен знать, что родители отстаивают его здоровье!

Теперь несколько слов о применения медикаментов. При синдроме внутричерепной гипертензии, эписиндроме это не обсуждается: препараты однозначно показаны. При спорных вопросах, там, где врач говорит: "Можете попринимать", дело ваше. Если у ребеночка, например, беспокойный сон и больше никаких симптомов - попробуйте обойтись без лекарств, активно действуйте физ. методами. Посмотрите на результат через месяц, обсудите его совместно с неврологом. Затем принимайте решение. Если сомневаетесь в необходимости назначения медикаментов - спросите у доктора, зачем он их назначает? Если ответ покажется вам невразумительным, ищите другого врача. У нас в Киеве есть несколько школ детской неврологии с противоположными взглядами на одну и ту же проблему. Точки зрения аргументированы и имеют успешное практическое применение. Так что окончательный выбор за вами.

И напоследок нельзя не сказать о хирургических методах лечения. Прежде всего, они относятся к гидроцефалии, при которой создается обводной путь для оттока ликвора, и ДЦП, при котором применяется подсадка эмбриональных стволовых клеток непосредственно в головной мозг.

Будьте здоровы! Берегите себя и своих детей!