Иммунотерапия при сепсисе у детей

Сапа Ирина Юрьевна

Эффективное лечение гнойно-септических заболеваний у детей, особенно новорожденных, зависит от состояния иммунной защиты детского организма. В настоящее время в связи с изменением чувствительности микробов к новейшим антибиотикам не обойтись без применения препаратов, которые содержат готовые антитела к микроорганизмам. Такими препаратами являются иммуноглобулины. Использование препаратов крови (иммуноглобулинов, плазмы) при иммунодефицитных состояниях с целью восстановления содержания уровня антител в крови называется заместительной иммунотерапией.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины есть не все те препараты, о которых будет идти речь. Однако практическим врачам они известны давно. И если решается вопрос о спасении жизни пациента, мы нередко приобретаем эти препараты в России, в Европе или заказываем целенаправленно в представительствах зарубежных фармацевтических компаний.

В зависимости от технологии получения и свойств, препараты иммуноглобулинов делят таким образом: первое поколений – химически и ферментативно обработанные иммуноглобулины; второе поколение – лиофилизированные (лиофилизация – специальный метод обработки и сушки) препараты; третье – жидкие препараты; четвертое поколение – жидкие препараты, в технологии получения которых использованы высокоэффективные методы инактивации вирусов.

Наиболее эффективны и, безусловно, самые дорогостоящие, человеческие нормальные иммуноглобулины четвертого поколения: Интраглобин, Октагам, Сандоглобин, Пентаглобин.

Октагам (фирма Octapharma, Германия): это поливалентный (многокомпонентный) иммуноглобулин человека. Не менее 95 % общего белка – это иммуноглобулин Джи (IgG), есть и следовые количества иммуноглобулина Эй (IgA) и М (IgM). По распределению подклассов Иг Джи препарат близок к нормальной плазме человека. В препарате широкий спектр опсонинов против различных возбудителей, которые распространены в Европе и Северной Америке. Опсонины – это вещества сыворотки крови, которые обеспечивают прикрепление иммунных клеток крови к микроорганизмам для последующего их поглощения (переваривания) и разрушения. В качестве опсонинов чаще всего выступает иммуноглобулин Джи (IgG), реже - –ммуноглобулины класса Эй (IgA) и М. Активность антител в Октагаме полностью сохранена. Готовится препарат из плазмы не менее 3600 (!) доноров. Молекулы Иг Джи не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. При применении лекарства в адекватных дозах возможно восстановление уровня иммуноглобулина Джи до нормального. Препарат может быть использован в период беременности и у новорожденных детей.

При применении препаратов из крови или плазмы человека нельзя полностью исключить вероятность заражения инфекционными заболеваниями. Для снижения риска передачи возбудителей инфекций проводится отбор доноров в соответствии с национальными требованиями. Плазма тестируется повторно на наличие поверхностного антигена гепатита В, ВИЧ-1, ВИЧ-2, наличие антител против вируса гепатита С, а также активность фермента – АЛТ. В процесс производства также включаются процедуры по инактивации и удалению вирусов, оболочка которых содержит липиды. Однако если оболочка вируса не имеет липидов (вирус гепатита А и Парвовирус В-19) эффективность этих процедур ограничена. Поэтому Октагам содержит высокий уровень антител против указанных антигенов для создания дополнительного уровня безопасности. Вводится препарат только в условиях стационара внутривенно капельно.

Эффективно назначение препарата при так называемом вторичном сепсисе, то есть развившемся на фоне другого основного заболевания. В нем нуждаются дети с первичными иммунодефицитами, заболеваниями крови, с онкологической патологией, при ожоговой болезни.

Сандоглобин (Novartis Pharma, Швейцария): аналог препарата Октагам. Иногда называется “Сандоглобулин”.

Интраглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия). Содержит все антитела, имеющиеся у здоровых людей. Готовят из плазмы минимум 5000 (пяти тысяч!) здоровых доноров. По действию аналогичен Октагаму.

Пентаглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия): близок к предыдущим иммуноглобулинам, но обогащен иммуноглобулином М (IgM) и IgA. Первые в иммунном ответе специфические антитела принадлежат к этому классу иммуноглобулинов. Благодаря повышенному содержанию иммуноглобулинов этих классов препарат имеет более высокий титр антибактериальных антител по сравнению с препаратами, содержащими только IgG. При внутривенном введении биодоступность активных веществ составляет 100 %. По отношению к Staph. Aureus (золотистому стафилококку) Сандоглобулин проявлялет более высокую активность, чем Пентаглобин. По данным российских исследователей, при внутривенном введении Сандоглобулина недоношенным новорожденным с сепсисом достоверно повышается уровень фракции Ig G2, а при лечении Пентаглобином - Ig G4.

Для целенаправленного заместительного эффекта при сепсисе внутримышечно вводят так называемые “специфические” иммуноглобулины или их фракции – гамма-глобулин. Гамма-глобулин является источником готовых антител, направленных против того микробного агента, который вызвал развитие болезни. Очень давно применяется антистафилококковый гамма-глобулин, противокоревой, противодифтерийный и др. Однако при внутримышечном введении 60 % вещества остается в мышечной ткани, что значительно уменьшает эффективность лечения по сравнению с внутривенными препаратами.

В Киевском институте гематологии и переливания крови разработаны такие препараты донорской крови как “Плазма антипротейная человеческая донорская”, “Иммуноглобулин антипротейный человеческий донорский” (препараты содержат антитела против протея), “Плазма антисинегнойная человеческая донорская”, “Иммуноглобулин антисинегнойный человеческий донорский ” (содержат повышенное содержание антител против синегнойной палочки). Они спасли жизнь многим пациентам с сепсисом, вызванным этими микроорганизмами. Следует подчеркнуть, что синегнойная палочка и протей имеют очень высокую устойчивость к действию современных антибиотиков, что делает неэффективным применение антибактериальных средств даже в высоких дозах и при сочетании нескольких препаратов.

При применении препаратов крови и иммуноглобулинов возможны побочные действия: повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в суставах, боли в спине, кожный зуд, в редких случаях – анафилактический шок.

Противопоказания: анафилактический шок или тяжелая реакция организма на внутримышечное или внутривенное введение препарата с Ig. Препараты с IgA противопоказаны больным с дефицитом этого класса иммуноглобулинов, так как эти пациенты часто имеют антитела против IgA. У больных с сахарным диабетом и риском развития печеночной недостаточности необходимо после введения иммуноглобулинов контролировать показатели функции печени и почек.

Одновременное введение препаратов крови и вакцин нецелесообразно, так как иммуноглобулины снижают эффективность вакцинации. Напомним, что при вакцинации происходит выработка собственных антител в ответ на слабое раздражение возбудителем, который содержится в вакцине. Поэтому такие вирусные вакцины как противокоревая, против краснухи, эпидемического паротита и др. вводятся не ранее, чем через 1,5-3 месяца после проведения заместительной иммунотерапии.

В настоящее время в арсенале неонатологов появляются и иммунотропные препараты, которые не являются заместительными, а способствуют стимуляции иммунитета. Один из них - рекомбинантный человеческий интерлейкин “Ронлейкин” (ТОО "Биотех", г. С.-Петербург). Интерлейкин является важным ростовым фактором для лимфоцитов различных подгрупп, ускоряет их выработку, дифференцировку и выполнение ими своих защитных функций. Близкие препараты “Пролейкин”, “Альдеслейкин” применяются у онкологических больных по другим показаниям.

К иммуномодуляторам относится и препарат ЛИКОПИД. Ликопид – это сложное белковое соединение (N-ацетил-глюкозамил-N-мурамил-дипептид). Он был синтезирован в Институте биоорганической химии им. М. M. Шемякина и

Ю. A. Овчинникова и в настоящее время разрешен для медицинского применения при ряде вторичных иммунодефицитов, в том числе и у детей раннего возраста. Мурамилдипептид является синтетическим аналогом составной части (гликопептидов) бактериальной стенки, обладает высокой иммуностимулирующей активностью и слабой пирогенностью, то есть не вызывает значительного повышения температуры тела при введении. Для неонатологов может оказаться полезным и свойство Ликопида стимулировать созревание глюкуронилтрансферазы (фермент) печени новорожденных детей, что может стать одним из показаний к его использованию при желтухах в периоде новорожденности.

Полиоксидоний – это препарат с иммуностимулирующими и прекрасными дезинтоксикационными свойствами. Разработан он в Институте иммунологии МЗ РФ. Полиоксидоний представляет собой сополимер с молекулярной массой от 60 000 до 100 000. Высокая молекулярность способствует уменьшению признаков интоксикации, связыванию и выведению токсинов из организма, повышению устойчивости мембраны клеток к действию микробных токсинов, восстановлению чувствительности к лекарственным препаратам. Может использоваться внутривенно с гемодезом, физиологическим раствором, глюкозой, реополиглюкином. На этапе реабилитации, после снятия острых септических явлений, полиоксидоний можно применять внутримышечно, вовнутрь или в нос (интраназально). Эффективен в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний, вызванных возбудителями бактериальной, вирусной, грибковой инфекции. Назначается при различных аллергических состояниях, дисбактериозе кишечника. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность.

Таким образом, современная медицина располагает достаточным количеством иммунотропных препаратов для заместительной и иммуномодулирующей терапии. Выбор вида иммуноглобулина или плазмы для лечения септического состояния определяется тяжестью течения заболевания, видом микрофлоры, переносимостью препарата и, к сожалению, еще и уровнем материального благосостояния семьи.