Медперсонал сильно истощен, для борьбы с COVID-19 уже привлекаем студентов и интернов - заместитель министра Ирина Микичак

В министерстве здравоохранения уверяют, что медицинская система справляется с лечением больных коронавирусом

С начала весны медики находятся на передовой борьбы с коварным коронавирусом COVID-19. Так же, как и обычные люди, они заражаются, болеют... умирают. И пока украинцы массово жалуются на невозможность госпитализироваться в больницу, в Минздраве уверяют, что и медицинских учреждений, и персонала хватает. Чтобы прояснить ситуацию "Телеграф" обратился к заместителю министра здравоохранения Ирине Микичак. В первой части интервью обсуждаем вопросы обеспечения больниц, готовности системы к ухудшению ситуации, а также проблемную историю с дополнительными выплатами медикам за работу с covid-пациентами.

У министра здравоохранения не было декларации с семейным врачом

- В каком состоянии министр Степанов (разговор состоялся в пятницу, 27 ноября - Авт.). Как он переносит ковид?

- Максим Владимирович пока находится на больничном. Сейчас он чувствует себя намного лучше. Мы, заместители министра, находимся с ним в постоянном онлайн контакте, министр также участвует в правительственных онлайн-заседаниях, селекторных совещаниях. В общем, работает на дистанции. Сейчас Максим Степанов готовится к выходу на работу (на момент публикации материала министр уже вернулся к своим обязанностям - Авт.).

Фактически министр невольно мог на себе испытать нашу систему. Максим Степанов прошел путь рядового пациента от обращения в колл-центр Минздрава, сдачи теста, избрания семейного врача, сдачи рекомендованных анализов. Сразу по ходу маршрута проводил «разбор полетов» и давал нам поручения. Получилась довольно интересная ситуация, ведь дежурный врач, которая и была выбрана его семейным, поначалу не догадывалась, что ее пациент министр. Впоследствии, после знакомства, коллега вполне откровенно поделилась своим видением, как это все работает и какие есть недостатки.

- То есть на момент заболевания COVID-19 у министра здравоохранения не было декларации с семейным врачом?

- Действительно, не было. Дело в том, что жена министра - профессор, доктор медицинских наук. Это такая традиция, а иногда проблема медицинских семей. Врачи лечатся у знакомых врачей, особенно, когда есть свой родной семейный врач. У врачей не раз диагностируют заброшенные болезни, потому что они любят сами себе ставить диагнозы, откладывают визит к специалисту и сами себе назначают лечение. К сожалению, медики - одна из самых проблемных групп населения в вопросе подписания деклараций с семейными врачами. Конечно мы бы хотели чтобы и топовые лица, руководители различных уровней были бы примером в этом вопросе. Но у них обычно не хватает времени.

Кстати, знакомые семейные врачи рассказывают, что есть достаточно большая группа людей, которые до сих пор отказываются заключать декларацию: одни считают, что это «чипирование», кто-то боится, что его включат в какие-то секретные реестры, у кого-то есть определенные религиозные убеждения. Встречаются даже очень смешные истории. Но с каждым месяцем все больше наших граждан заключают декларации с семейными врачами/терапевтами или педиатрами.

- Если человек заболел и у него нет декларации с врачом, что ему делать?

- Независимо от наличия декларации, каждому гражданину медики обязаны оказать помощь в ближайшем территориальном медицинском учреждении или в том, в которое вы обратитесь. Семейным врачам сейчас добавили небольшое дофинансирование, чтобы они оказывали помощь гражданам без деклараций. Это вынужденная мера и не совсем правильная, так как при заключении декларации за пациентом в медицинское учреждение приходят средства, пациент юридически сотрудничает с врачом. Но, если человек упорно отказывается документально оформить свои медицинские отношения с государством, то пожалуйста - он должен идти в кассу мед учреждения и оплатить работу медиков. Наша ментальность и определенный популизм законодателей не дает до конца реализовать этот подход, который практикуется в экономически сильных государствах. Поэтому мы фактически компенсируем работу врача с пациентом, который не является к нему прикрепленным.

Тестировать все население - нереально

- Опишите эпидемиологическую ситуацию в стране одним словом?

- Одним словом - ситуация очень сложная и тревожная. Как практически во всем мире. Заболеваемость высокая, темпы распространения стремительные, пациенты в стационарах тяжелые со сложно прогнозируемым ходом болезни. Думаю ни одна страна не знает реальных масштабов заболеваемости: во-первых, не все исследования дают положительный тест, даже при наличии всей симптоматики. Во-вторых, невозможно тестировать все население, очень много носителей, бессимптомных и легких форм болезни.

Для нас чрезвычайно важна ситуация в больницах. К примеру, в 2009 году во время пандемии гриппа А (H1N1), так называемого «свиного гриппа», у нас не было ни специальных тестов, ни ПЦР-диагностики. В конце концов, в марте этого года, в начале пандемии COVID-19 в Украине не было сети вирусологических лабораторий. Заболеваемость тогда в 2009 году просто зашкаливала. На тот момент только во Львовской области, где я работала, за два месяца мы имели 250 тысяч зарегистрированных больных с клиникой «свиного гриппа», что фактически составляло 10% населения региона. Тогда мы справились без большого напряжения и длительных карантинных ограничений.

Пациенты пандемии-2009, даже с пневмониями, выздоравливали довольно быстро, не нуждались в длительной кислородной поддержке.

По оперативным данным Центра общественного здоровья Минздрава, ковидом уже переболело около 3% населения Украины. Но сейчас совсем другой ход болезни. Часть пациентов (около 20%) поступают в стационары с осложнениями, лечение длительное, течение болезни сложно прогнозируемое. Пациенты нуждаются в посиндромном медикаментозном лечении, респираторной поддержке кислородом, требуют особого длительного ухода. Поэтому нам важно, чтобы система выдержала большой поток обращений и потребность в госпитализации. Мы также не можем заблокировать оказания медицинской помощи пациентам с другими заболеваниями, в частности в неотложных состояниях, обострениями хронических болезней.

Сказать, что сейчас все совсем плохо будет несправедливо. Сказать, что все прекрасно и безоблачно будет нечестно. У нас есть очень-очень много разноплановых проблемных вопросов, которые решаются разными способами. Преодоление пандемии - это ответственность всего общества, синергия и понимания различных отраслей и ветвей власти. И МЗ, и руководители на местах работают непрерывно чтобы удержать ситуацию и преодолеть вирус с минимальными потерями. Одни проблемы решаем очень оперативно, другие требуют времени, ресурсов, межведомственного взаимодействия, нетрадиционных подходов. Пока резервы у нас есть, однако при росте заболеваемости растет госпитализация, блокируются целые отделения. Медицинский персонал нереально истощен - девятый месяц коллеги находятся в полухроническом стрессе и напряжении, с риском для здоровья. Значительная часть переболела. К сожалению есть потери наших врачей, медсестер, других работников медицинской отрасли.

- По оценкам Минздрава, сейчас мы на пути к пику, или его уже преодолели?

- Не готова убедительно комментировать или прогнозировать, потому что в отличие от многих телеэкспертов я не эпидемиолог, отслеживаю внимательно тренды и тенденции. Тем более, сейчас все, кому не лень, рисуют математические модели, анализируют статистику и графики. Даже от официальных международных организаций и институтов в течение пандемии поступает противоречивая информация относительно эпидпрогнозов, сколько волн уже было или еще будет. Сейчас есть один понятный всем факт - заболеваемость растет. Был определенный рост весной, тогда его удалось остановить жесткими карантинными мероприятиями. К счастью, мы даже близко не достигли тех пиков и трагедий, которые были в Европе. Сейчас идет прогрессивный рост, который накладывается на рост сезонной заболеваемости респираторными инфекциями.

По факту каждого заболевания или смерти медика от COVID-19 проводится расследование

- Какая заболеваемость и смертность среди медицинского персонала?

- По состоянию на 27 ноября - есть 35 707 медиков, которым диагностирован COVID. Мы потеряли 327 медиков. Правда не у всех наших коллег заболевание связано с профессиональной деятельностью. В связи с заболеванием или смертью проводится расследование по установлению факта профессионального заболевания. Были внесены изменения в постановление Правительства, согласно которому коронавирусная болезнь теперь также является несчастным случаем, который имеет профессиональный характер. Но для подтверждения проводится расследование. По моему мнению, эта процедура слишком бюрократизирована. Обидно, но даже есть случаи, когда Фонд социального страхования, который собственно проводит все выплаты, связанные с потерей трудоспособности или смертью медиков, подает в суд, чтобы отменить признание комиссией профессионального заболевания.

- Медицинского персонала еще хватает?

- Согласно анализу международных экспертов, проведенного в предыдущие годы, в Украине слишком много больниц и медицинских работников. Нам рекомендовали оптимизировать сеть больниц. Но сегодня эта госпитальная база в городах и районах спасает ситуацию. Да, у нас действительно есть достаточно больничных помещений, зданий, палат. Но значительная часть этих больниц никогда не отвечала требованиям инфекционного контроля, в них нет правильно организованных приемных отделений, они не обеспечены современным медицинским диагностическим и лабораторным оборудованием, достаточным количеством санузлов и горячей водой, резервным энергообеспечением и лифтами. И это хронические болезни украинской медицины. Новых современных больниц за годы независимости в Украине построено очень-очень мало.

Медиков по цифрам достаточно много. Однако, этот персонал не совсем пропорционально распределен. То количество семейных врачей, которое фактически без напряжения работало до пандемии, сейчас имеет очень большую нагрузку. В больницах ощутимый недостаток врачей-анестезиологов, инфекционистов, пульмонологов, рентгенологов. Особенно большая проблема - медицинские сестры и вспомогательный персонал. Лабораторным центрам остро необходимы эпидемиологи, врачи-лаборанты. В то же время достаточно много врачей других специальностей, например, хирургов, акушеров-гинекологов и так далее. Определенных специальностей, например стоматологов, у нас есть даже в избытке. В Китае, кстати, врачей-стоматологов задействовали в проведении визитов по домам и отслеживании цепочек заражения. Мы же понимаем, что наши стоматологи от такой работы откажутся.

В такой напряженной ситуации, которую мы имеем и прогнозируем на сегодня, медицинскую помощь пациентам оказывают те, кто ее и должен предоставлять обычно по профилю, а также в команды медработников в ковид-больницах в областях с большей заболеваемостью присоединяются врачи других специальностей. Они проходят соответствующее обучение и перенимают опыт коллег. Была проведена ревизия врачей, которые работают научно-педагогическими работниками в университетах. Во многих регионах они уже тоже подключились к лечению пациентов. Таким путем мобилизации медицинского персонала мы будем двигаться и дальше.

- Интерны уже привлекаются?

- Да, сейчас к лечению ковидных пациентов уже привлекаются интерны, они работают под руководством лечащего врача. Единственное - интерны еще не могут назначать лечение. К работе в лабораторных центрах мы привлекаем студентов. Мы были бы рады привлекать больше людей к подобной работе, поскольку основные задержки в работе лабораторий есть при обработке данных, внесении их в базы и т.д. Чисто техническая работа, которую может выполнять любой, кто умеет пользоваться компьютером. Коллеги из других стран рассказывают, что они очень активно привлекали студентов, а также других граждан, которые работают в качестве технического или младшего медицинского персонала. Больница это ведь не только врачи и техника. Это и убрать, и накормить больного, принести передачу от родных, перевернуть пациента или растереть спину, переодеть или завезти на обследование. В общем, персонал работает самоотверженно, с очень большой нагрузкой, психологически и физически истощен. Медики очень нуждаются и финансировании, и добром слове, и горячем кофе в перерыве.

Вместо выплат медикам главврач положил деньги с ковид-пакетов на депозит

- Получают ли медики обещанные доплаты в размере 300% ставки за работу с ковидными пациентами?

- Ситуация следующая: в марте 2020 больницы финансировались из средств целевой государственной субвенции (дотаций местным бюджетам из госбюджета - Авт.). Как было предыдущие там 30 лет. Министерство отдавало деньги в область (примерно 1500 гривен на одного жителя в год) и на местах эти средства распределялись между больницами. С 1 апреля 2020 в исполнение Закона Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» начала работать программа медицинских гарантий, по которой больницы подписали договора с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий оказания медицинских услуг . Это означает, что теперь НСЗУ от имени государства закупает медицинские услуги в учреждения здравоохранения и оплачивает их по договору по определенным пакетам медицинских услуг и устанавливаются единые условия предоставления таких услуг.

В начале пандемии была введена оплата за пакет стационарной помощи пациентам с коронавирусом. По этому 31-м пакетом НСЗУ не оплачиваются расходы на каждого конкретного пациента, а финансируется команда в составе медиков различного профиля. Таким образом, средства от НСЗУ поступают прямо в больницу (точнее коммунальное некоммерческое предприятие), а уже в больнице их распределяют на медикаменты, оплату кислорода, лабораторные реактивы, продукты питания, а также на оплату труда членов команды. Состав команды формирует администрация медицинского учреждения. Одним из требований договора является «осуществление дополнительных доплат (вознаграждений) сотрудникам заведений здравоохранения, которые непосредственно задействованы в лечении пациентов с коронавирусной болезнью (COVID-19) в размере до 300 процентов заработной платы (должностного оклада (с повышениями) с обязательным учетом обязательных доплат, надбавок) в соответствии с законодательством».

Анализируя, мы видим, что ситуация с доплатами в областях очень разная. Министр и заместители непрерывно ездим в области и общаемся с коллегами-медиками в больницах. Конечно нам присылают копии платежек с начисленной зарплатой. Есть очень разная ситуация в больницах. С тех документов, которые я лично видела из Львовской, Винницкой, Хмельницкой, Одесской, Киевской, Донецкой областей, начисленная зарплата врачам за октябрь в ковид-больницах имеет размах от 15 до 45 тысяч гривен, у медицинских сестер от 10 до 28 тысяч гривен.

Но нередки случаи, когда медики на местах жалуются, что не получают доплаты в обещанном размере. При разборе обнаруживаем, как руководители некоторых мед учреждений по своему усмотрению распределяют достаточно большой финансовый ресурс, который предусмотрен на ковид-пакет. Кто-то ремонтирует отделения, кто-то кладет как бы "лишние" деньги на депозит, кто-то за деньги ковидного пакета закупил транспорт для "экстренки", кто-то же включил в команду десятки людей, даже тех, кто никакого отношения к лечению не имеет. И на выходе у заведения нет средств на медикаменты, а также оно не выплачивает предусмотренные правительством доплаты медикам в размере 300%, потому что НСЗУ в договоре написала до 300%, а не обязательно 300%.

- Если медперсонал считает, что им не доплатили, к кому обращаться?

- Обычно они идут в Facebook или к депутатам, общественным активистам и жалуются на власть. А власть она рядом: в больнице, в общине, в областном совете.

В каждом мед учреждении есть коллективный договор, который определяет порядок урегулирования производственных, трудовых и социально-экономических отношений, а также согласование интересов работников, собственников и уполномоченных ими органов. Соответственно, в случае нарушения их законных прав медики могут обращаться в местные советы, областные администрации, в профсоюзные организации, а также в министерство. Наш колл-центр Минздрава 0-800-602-019 оперативно обрабатывает все обращения. Кстати, в ноябре в колл-центр обратилось около 59 тысяч граждан.

В конце концов свои права можно отстаивать и в судебном порядке.

- А какие рычаги имеет Минздрав?

- Министерство здравоохранения - это орган центральной власти, который формирует политику медицинской отрасли, правила игры, стандарты деятельности. Сейчас, во время, когда мед учреждения автономизированы, а в государстве завершаются процессы децентрализации власти, именно у местных властей есть очень большие полномочия. У каждого мед учреждения есть владелец - орган местного самоуправления, который должен мониторить ситуацию в коллективах и привлекать к дисциплинарной ответственности руководителей за несоблюдение законодательства, нарушение требований контракта. Ведь в настоящее время все главные врачи на контракте с местными советами. Поэтому местные власти должны включить и функцию ответственности за свои заведения и коллективы.

К сожалению, в Украине утрачена юридическая вертикаль управления медицинской сферой. Минздрав не может привлечь к ответственности ни одного главврача, потому что его на контракт нанимает владелец медицинского учреждения - областной или городской совет. И он подотчетен только владельцам. Даже возможности проверки соблюдения лицензионных условий очень зарегулированные. Департамент здравоохранения является структурным подразделением ОГА и не подчинен Минздраву. Больницы тоже не подчиняются Минздраву, а только органам местного самоуправления, т.е. районным, городским, областным советам. Если главврач ответственный, ценит свой коллектив, то вместе с профсоюзом садится и решает, как рационально распределить финансовый ресурс, чтобы обеспечить своим работникам выплаты 300%.

Продолжение интервью читайте здесь.

Автор: Ярослав Жаренов