Клінічна фармакологія новонароджених і дітей грудного віку (укр.)

Педіатрам здавна відомо, цо немовлята, малюки і діти це не зменшені в розмірах дорослі. Тому реакція дитячого організму на ліки в кожному віковому періоді має свої особливості, котрі залежать від специфіки комплексу фізіологічних процесів, характерних для кожного онтогенетичного етапу в житті дитини. Недосконалість багатьох неодночасно дозріваючих фізіологічних процесів у недоношених немовлят і дітей грудного віку визначає особливості фармакокінетики і фармакодинаміки ліків.

Призначаючи ліки дітям варто завжди враховувати протипоказання і небажані ефекти, описані для дорослих, і особливо протипоказання та небажані побічні ефекти, що мають значення для дітей. Новонародженим протипоказані, ліки, які мають велику здатність зв'язуватися з протеїнами, тому що концентрація протеїнів у крові новонароджених значно нижча, ніж у дорослих і складає 1—10 г/л. Ці ліки зв'язують значну кількість плазмових альбумінів і збільшують вміст вільного білірубіна, що може призвести у дітей перших двох тижнів життя, а в незрілих немовлят і пізніше, до ядерної жовтяниці. Тому призначення сульфаніламідів і похідних, сульфонілсечовини під час вагітності і пологів небажане.

У цьому віці будьяке тривале лікування глюкокортикоїдами призводить до уповільнення росту і виникнення карликовості. Про це варто пам'ятати в тих випадках, коли методи спостереження не дозволяють вчасно розпізнавати гіперкортицизм, наприклад, при замісній терапії внаслідок недостатності наднирників (адреногенітальний синдром).

Варто підкреслити, що вітаміни, котрі дуже потрібні оргізмові плоду і немовляти, повинні надходити лише в ірмованих кількостях. Їхній надлишок не менш небезпечний, ніж нестача. Так, надлишкове надходження вітаміну D в організм матері може призвести до гіперкальціємії і в результаті — до пригнічення функції паращитовидної залози плоду і гіпопаратиріозу у немовляти, що проявляється підвищеною нервовом'язовою збудливістю і навіть судомами. При наявності ж генетично детермінованої гіперчутливості плоду до вітаміну D може розвитися синдром, що характеризується порушенням розвитку лицьової частини черепа, аномаліями зубів.

Надлишок вітаміну D може призвести до підвищеної кальцифікації кісток лона матері, плаценти, черепа плоду, а звідси до травми черепа під час пологів та асфіксії. Окремі ліки спричиняють порушення функцій мозку дитини, які іноді стають незворотними. На цій підставі слід з особливою обережністю застосовувати потенційно ототоксичні і, відповідно, нейротоксичні ліки (антибіотики аміноглікозидового ряду, амфотерицин В та ін.).

Левоміцетин (хлорамфенікол) застосовується для лікування у немовлят менінгітів, викликаних Haemophilus influenzae. Але його використання вимагає великої обережності, оскільки може розвиватися токсичний “сірий синдром” унаслідок кумуляції препарату. У дорослих левоміцетин детоксикується в печінці шляхом кон'югації з глюкуронідом за участю глюкуронил трансферази. Проте цей фермент недостатньо активний у перші місяці життя, і, крім того, у немовлят відсутня здатність виділяти некон'югований левоміцетин із сечею. У зв'язку з токсичністю левоміцетину дітям у віці до одного місяця не слід призначати дозу більше 25 мг/кг у день за 4 роздільних прийоми з 6годинними інтервалами. У немовлят після місяця життя та старших дітей препарат можна використовувати в дозі 50 мг/кг в день за 4 роздільних прийоми.

Однією з груп препаратів, що вимагають особливої уваги в періоді новонародженості, є антибіотики. Призначення антибіотиків немовлятам лікар повинен розглядати як дуже відповідальну процедуру, що вимагає постійного і ретельного спостереження за станом здоров'я дитини. Метицилін, диклоксацилін, цефазолін, цефалотін, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим, гентаміцин, амікацин, тобраміцин, азтреонам, іміпенемциластатин, азлоцилін, левоміцетин, ванкоміцин у цьому плані безпечні. У той же час новобіоцин, який інгібує печінкову глюкуронілтрансферазу, може викликати на першому тижні життя гіпербілірубінемію. Однак цефалоспорини, кліндаміцин, рифампіцин, амоксицилін, тикарцилін, піперацилін, як і сульфаніламіди та нітрофурани, не слід призначати немовлятам із жовтяницею.

Крім специфічних токсичних ускладнень, характерних для окремих антибіотиків, останні можуть викликати і неспецифичні ускладнення, іноді не менш небезпечні, їх відносять до "біологічних": дисбактеріоз, вторинні інфекції, гіповітамінози і пригнічення імунітету. Вони трапляються тим частіше, чим менше років дитині, і особливо часто у недоношених дітей. Зникнення нормальної мікрофлори призводить до порушення синтезу ряду вітамінів (тіаміну, рибофлавіну, піридоксину, кислоти фолієвої, вітаміну К).

Для профілактики кандидамікозу всім немовлятам, які тривалий час (більше 3х тижнів) отримують антибіотики, що пригнічують грамнегативну мікрофлору кишечнику, рекомендується призначати протигрибкові антибіотики.

Для своєчасної діагностики дисбактеріозу рекомендується постійно контролювати мікрофлору кишечнику. Після відміни антибіотиків немовлятам, особливо недоношеним, варто призначати еубіотики. Для немовлят використовують переважно 2 еубіотики, — біфідумбактерин і лактобактерин, які є висушеними біфідо і лактобактеріями. Призначають їх для профілактики чи усунення дисбактеріозу, викликаного в основному антибіотикотерапією. Незважаючи на загальне визнання важливості лікування і профілактики дисбактеріозу у разі антибіотикотерапй. Dважається непоказаним призначення еубіотиков на період антибіотикотерапії при діареї, вираженому бактеріальному токсикозі, тому що розпад біфідобактерій може підсилити і токсикоз, і діарею.

У роботі приділяється велика увага проблемі впливу ліків як на кількість молока (інтенсивність лактації) так і на “якість” останнього у матерів-годувальниць, оскільки більшість медикаментів більшою чи меншою мірою проникають у молоко і попадають з ним в організм немовляти.

Наведено переліки i медикаментів, застосування яких у період лактації варто уникати. Вони поділені на дві категорії.

До першої — "категорично протипоказані" — віднесені ті, ризик потенційної негативної дії яких на немовля перевишує можливу користь для нього материнського молока. Якщо клінічна ситуація вимагає обов'язкового призначення хворій одного з препаратів цієї категорії, лактацію варто припинити.

До другої категорії - "відносно протипоказані" - відносяться ті засоби, що можуть несприятливо впливати на дитину, однак потенційний ризик їх нижче, ніж імовірна користь грудного молока та користь від лікування матері. У разі нагальної потреби використовувати препарати цієї категорії, лактацію переривати не слід.

У той же час у разі можливості адекватної заміни кожного з наведених у таблиці засобів на інший, менш токсичний, це потрібно зробити.

Підкреслено, що в грудне молоко добре проникають алкоголь (етиловий спирт) і нікотин. Прийом алкоголю матір'ю, що годує, може призвести до інтоксикації і навіть до розвитку в дитини псевдокушингоїдного синдрому. Отруєння немовляти нікотином можливе при викурюванні жінкою десяти і більше цигарок у день.

Звичайні концентрації седативних і снодійних засобів у грудному молоці достатні, щоб викликати фармакологічні ефекти у деяких дітей. Слід зазначити, що в сучасних умовах, коли значна частина жінок, які вирішили стати матерями, страждає хронічними захворюваннями і, у зв'язку з цим, має потребу в постійній медикаментозній терапії, надмірне розширення протипоказань до грудного вигодовування через застосовування матір'ю ліків може мати дуже серйозні наслідки в найближчому майбутньому.

Переведення немовляти на штучне вигодовування повинно здійснюватися винятково рідко і лише за дуже суворими показниками. Разом з тим, прагнення мінімізувати медикаментозну терапію матері, що годує, призначати їй ліки тільки у випадках невідкладних показань повинно бути керівним принципом дій лікаря.

О.П.Вікторов, В.А.Туманов, О.Г.Суліма

“Нова медицина” №1 2002, с.4449

Матеріал надано Українським центром наукової медичної інформації та патентноліцензійної роботи

01004, м.Київ4,

вул. Горького, 19/21

Тел/факс 2273307, 2201571 2200511

email: [email protected]