Актуальні проблеми маленьких чоловіків. Часть 2

Часть 1

Андрій Поцюрко

Водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика

Водянка оболонок яєчка (гідроцеле) і сім’яного канатика (фунікулоцеле) — дуже часті захворювання дитячого віку, які пов’язані з процесом внутрішньоутробного опускання яєчка з черевної порожнини плода в калитку, коли в товщі сім’яного канатика залишається незарощений канал пахвинного відростка очеревини. З народженням хлопчика, коли процес опускання яєчка в калитку закінчився, відросток очеревини в нормі має закритися — облітеруватися. Якщо ж цього не відбувається, то залишається сполучення між серозною порожниною яєчка і черевною порожниною, по ньому з черева поступає серозна рідина в порожнину яєчка — виникає водянка.

Якщо процес облітерації каналу очеревинного відростка взагалі не відбувся, то формується сполучна водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика — рідина вільно «гуляє» з яєчка по сім’яному канатику до черева і навпаки. Якщо канал закрився біля самого яєчка, то рідина поступає лише в межах сім’яного канатика — це сполучна водянка оболонок сім’яного канатика. Якщо зарощення відбулося на рівні сім’яного канатика, а рідина біля яєчка залишилася і не встигла розійтися, то маємо справу з ізольованою водянкою яєчка. Якщо відросток закрився біля яєчка і на початку сім’яного канатика, а рідина в його межах залишилася, то це ізольована водянка оболонок сім’яного канатика, або, як її називають, кіста сім’яного канатика.

Таким чином, основними факторами розвитку водянки у новонароджених дітей є наявність сполучення з черевом, недосконалість лімфатичного апарату пахвинної ділянки та фізіологічне зниження можливості стінки відростка до всмоктування рідини або абсорбції. З віком, коли у дитини продовжується незавершений процес облітерації, а також дозрівають системи лімфообігу та мікроциркуляції, можливе поступове зменшення і зникнення водянки яєчка і сім’яного канатика. Найбільш інтенсивно ці процеси проходять в перші місяці життя хлопчика, потім процес облітерації сповільнюється і до року життя, зазвичай, припиняється. Ось чому дітей 1-го року життя, як правило, не оперують.

У дітей старшого віку причиною водянки яєчка може бути травма, запальний процес в яєчку, а також вона може виникати як ускладнення внаслідок неякісного виконання операцій з приводу пахвинної кили, крипторхізму чи варикоцеле.

Чим небезпечна водянка яєчка і сім’яного канатика? Високий тиск рідини призводить до здавлення яєчка і судин, що проходять в товщі сім’яного канатика, до порушення лімфообігу і кровообігу в самому яєчку. Крім того, наявність рідини порушує температурний режим середовища навколо яєчка, до зміни якого воно надзвичайно чутливе. При несвоєчасному наданні медичної допомоги з часом в тканині яєчка розвиваються склеротичні процеси, а при великих водянках — інколи атрофія самого яєчка.

Зазвичай, захворювання діагностують з народження вже в пологовому відділенні і воно має рівний, «спокійний» перебіг. Водянка яєчка і сім’яного канатика може бути однобічною (частіше) або двобічною. Основним її проявом є збільшення в розмірах половин калитки, а при двобічній водянці — всієї калитки. При пальпації у більшості випадків вона має еластичну консистенцію. Якщо водянка сполучна, то дуже часто після сну розміри її зменшуються або вона повністю зникає (рідина перейшла в черевну порожнину), але до кінця дня водянка знову відновлює попередню форму. Це нагадує пахово-калиткову килу, але в горизонтальному положенні при килі весь її вміст можна вправити в черево і при цьому чути урчання кишківника. При стисканні водянкового вмісту останній зменшується, але ніколи повністю не зникає. Якщо водянка яєчка ізольована, то її розміри практично не змінюються. При кісті сім’яного канатика пухлиноподібний еластичний утвір сливко- або яйцеподібної форми прощупується в пахвинній ділянці. Як правило, стан дитини не порушений.

Водянка може перебігати й гостро, коли вона стає напруженою через невідповідність об’єму рідини, що поступає з черева, і місткості порожнини водянки. Причиною її є так званий клапан в каналі відростка, що пропускає рідину лише в одному напрямку — від черевної порожнини до серозної порожнини яєчка. Таким клапаном може бути якась складка слизової оболонки чи покрученість каналу. Дитина стає неспокійною, втрачає апетит, перебирає ніжками. Розміри водянки значно збільшуються, а на дотик вона є дуже твердою, щільною, напруженою. У таких випадках необхідно відрізняти напружену водянку оболонок яєчка і сім’яного канатика від защемлення пахвинної чи пахвинно-калиткової кили. Але це вже робота хірурга або уролога.

Інколи зустрічаються випадки, коли симптоми водянки яєчка і сім’яного канатика з’являються не з народження дитини, а пізніше — після 1–2-річного віку, і батьки часто запитують: «Як таке могло статися, від чого?». Лікарі повинні пояснити, що часом природжені водянки бувають в неактивному стані, коли стінки каналу відростка очеревини з народження спалися, торкаються одна одної, злиплися, але не приросли, і канал не заріс. Він є, але не функціонує. Будь-які чинники, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (кашель, закрепи, підняття важких предметів тощо), а інколи травма пахвинної ділянки — приводять до розклеювання стінок цього каналу, і рідина з черева починає поступати до яєчка.

Тактика лікаря-педіатра: скерувати дитину до дитячого уролога або дитячого хірурга. Якщо дитина народилася з ознаками водянки, то тактика лікування вичікувальна. Необхідно створити умови для попередження прогресування водянки: організація правильного харчування, контроль за роботою кишківника, боротьба зі здуттям живота, закрепами та дисбактеріозом кишківника, профілактика ГРВІ, бронхітів. Враховуючи, що дитина в перші місяці життя в основному перебуває в горизонтальному положенні, для зменшення кількості рідини в серозній порожнині яєчка необхідно під калитку постійно підкладати невеликий валик — «подушку», яку можна виготовити із звичайної медичної марлі та змінювати її в залежності від забруднення. Тобто забезпечити підвищене положення калитки.

Якщо перебіг водянки сприятливий, то може наступити самовилікування дитини у віці 1–1,5 року. Якщо захворювання не зникло після цього терміну чи водянка вперше проявилася у віці після 1-го року життя, то необхідно провести оперативне лікування. Дітям з великою або напруженою водянкою віком до 1-го року життя показана пункція водянкової порожнини з евакуацією рідини та накладанням стискаючої пов’язки на калитку. Інколи необхідне виконання повторних пункцій. Якщо ефекту від цього нема і водянка прогресує, то дитячий уролог приймає рішення хірургічного лікування у більш ранньому віці (до 1-го року життя). І ще один випадок, коли необхідна більш активна тактика хірургічного лікування — коли важко визначити правильний діагноз і є небезпека пропустити защемлення кили, а отже, небезпека змертвіння кишківника.

Суть хірургічного лікування полягає у частковому висіканні оболонок водянки в межах сім’яного канатика, герметизації черевної порожнини та залишенням «вікна» в оболонках яєчка, а також у видаленні рідинного вмісту (операція Росса). У хлопчиків старшого віку при ізольованих водянках яєчка виконується операція за методикою Вінкельмана: розсікання оболонок водянки яєчка спереду, вивертання їх та зшивання позаду яєчка. При кістах сім’яного канатика проводиться їх оперативне видалення.

Крипторхізм

Це одна з найбільш частих аномалій статевих органів у дітей, яка характеризується відсутністю в калитці одного чи двох яєчок. Приблизно у 4–5% хлопчиків при народженні виявляють неопущені яєчка, але більш ніж у половині випадків продовжується процес опускання яєчок в калитку в перші 3 місяці життя, після чого частота природженого крипторхізму складає 1–2%.

Небезпека цього захворювання полягає в тому, що перебування яєчка чи яєчок в нетиповому для них місці призводить до їх механічного здавлення навколишніми тканинами (чого нема в умовах мішечка — калитки) та до порушення температурного режиму (температура калитки завжди нижча за температуру пахової ділянки, черевної порожнини чи інших місць, де може зупинитись яєчко). Саме механічний і температурний фактори обумовлюють дистрофію і атрофію гермінативного епітелію, що відповідає за утворення і дозрівання статевих клітин, а отже, і за майбутнє потомство, а також ці фактори обумовлюють порушення функції клітин, які виробляють чоловічі статеві гормони і дають організму «чоловічі» якості. Крім того, захворювання може ускладнитися розвитком злоякісної пухлини після періоду статевого дозрівання при несвоєчасному наданні адекватної допомоги.

Розвиток крипторхізму пов’язують з двома основними причинами. Механічні перешкоди, а саме: недорозвиток пахвинного каналу, короткі судини сім’яного канатика, ембріональні зрости, щільна сполучна тканина самої калитки — найбільш часто приводять до однобічного захворювання. Гормональні причини пов’язані з порушенням функції ендокринних залоз матері і плоду (недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи) і, зазвичай, обумовлюють розвиток двобічного крипторхізму. Також не можна відкидати й генетичні фактори успадкування патології від батьків. Крипторхізм може бути самостійним захворюванням, а також одним з проявів хромосомних аномалій (входить до складу більше 100 генетичних синдромів).

Ризик розвитку крипторхізму значно зростає у недоношених дітей, при внутрішньоутробній затримці розвитку та дефіциті маси тіла, при багатоплідній вагітності, а також тоді, коли майбутня мати в перші місяці вагітності приймає гормональні препарати (естрогени).

В нормі опускання яєчка з черевної порожнини до калитки відбувається запрограмованим природою шляхом. Якщо під впливом якогось фактору воно зупинилося в черевній порожнині, то ми говоримо про черевну форму захворювання (абдомінальна ретенція), якщо в пахвинному каналі — то пахвинну (пахвинна ретенція).

До цієї групи захворювань належить і так звана ектопія яєчка — це стан, коли воно збивається з «правильного» шляху й рухається в іншому напрямку після виходу з пахвинного каналу — у бік живота, лобка, промежини, стегна.

При первинному огляді дитини в пологовому відділенні можна виявити ознаки крипторхізму: відсутність в калитці одного чи двох яєчок, а також недорозвиток половини чи всієї калитки (перебування яєчка в калитці стимулює її ріст). Якщо в хлопчика пахвинна форма крипторхізму чи ектопія, то яєчко вдається прощупати у відповідній пахвинній ділянці чи інших анатомічних ділянках (стегні, промежині, лобку). Якщо яєчко в череві, прощупати його неможливо. Інколи батьки звертають увагу, що яєчка в калитці були, а потім зникли, і час від часу (особливо уві сні чи в теплій ванні) опускаються. Це так званий несправжній крипторхізм або псевдокрипторхізм (ретракція яєчка), що пов’язаний з надмірним збудженням нервової системи та спазмом м’язу, який піднімає яєчко. При огляді такої дитини виявляють, що яєчко підтягнуте в пахвинну ділянку, але його пальпаторно можна легко низвести в калитку, де воно залишається протягом невеликого часу і знову повертається назад. Це свого роду невротичний стан, який потребує особливого підходу до лікування дитини.

Якщо яєчко не пальпується, то це може бути у випадку надмірно розвиненої підшкірно-жирової клітковини у дитини, при відсутності закладки яєчка (агенезії), різко вираженому його недорозвитку (гіпоплазії) чи при наявності яєчка в черевній порожнині. У цьому випадку лікар з метою прояснення ситуації може звернутися до ультразвукової діагностики, лапароскопії, проведення гормональних тестів та рентгенівських методів діагностики (ангіографії, комп’ютерної томографії, радіонуклідної сцинтиграфії).

Зазвичай, при однобічному процесі затримки статевого розвитку у дітей нема. Вона може спостерігатися при двобічному захворюванні, коли з’являються ознаки інфантилізму.

Хлопчики з підозрою на крипторхізм мають бути скеровані до дитячого уролога, який після огляду дитини визначить план подальшого обстеження (у разі необхідності) і тактику лікування.

Кінцевою метою лікування є низведення яєчка в калитку. Лікування крипторхізму має бути завершено до 1-річного віку (в крайньому разі до 2-річного віку). Вирішальна стадія дозрівання статевих клітин в яєчку відбувається протягом другої половини 1 року життя, тому лікування слід розпочати з 6-місячного віку. Це також попереджає можливе злоякісне переродження тканини неопущеного яєчка в майбутньому.

Основним методом лікування захворювання є хірургічний. Його застосовують при однобічному черевному та пахвинному крипторхізмі, ектопії яєчка, при наявності супутньої пахвинної кили, при неефективності гормонотерапії. Операція низведення яєчка в калитку має назву орхіопексія або орхідопексія. Основними моментами операції є: мобілізація елементів сім’яного канатика з метою досягнення максимальної його довжини без натягу, пересікання й перев’язування відростка очеревини, формування місця в калитці для яєчка і його фіксація. Найбільш оптимальними методами фіксації яєчка в даний час є метод Шуллєра (фіксація яєчка до дна калитки без розсікання шкіри калитки) та Петривальського-Шемакера (розсікання шкіри калитки та формування дуплини для яєчка між шкірою і м’ясистою оболонкою). При абдомінальній формі крипторхізму, якщо технічно неможливо дотягнути яєчко до дна калитки через короткі судини сім’яного канатика, хірургічне лікування включає два етапи:

I етап — яєчко виводять із черева і залишають за межами зовнішнього пахвинного кільця,

II етап — через 10–12 місяців яєчко опускають на дно калитки.

При абдомінальній формі крипторхізму можна застосувати і лапароскопічну операцію за методикою Фаулера-Стефанса, що також проводиться в два етапи.

Якщо в ході операції знаходять різко гіпоплазоване яєчко (його об’єм на 70% менший від нормального об’єму яєчка відповідного віку), то яєчко видаляють.

Гормональна терапія може бути застосована як перший етап при двобічному крипторхізмі, при однобічному — якщо виявлені ендокринні порушення, а також при несправжньому крипторхізмі. Препаратом вибору є хоріонічний гонадотропін (профазі, прегніл, хорагон), під дією якого підвищується синтез тестостерону, а також зменшується щільність сполучної тканини калитки. Препарат вводять внутрішньом’язово, у вікових дозах, 2 рази на тиждень по 8–10 ін’єкцій. Другим препаратом для лікування крипторхізму є рилізінг-фактор лютеотропного гормону, під дією якого підвищується синтез лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів. Застосовується у вигляді спрею для інтраназального введення, 6 разів протягом дня, 2–5 тижнів. Інколи застосовують обидва препарати одночасно. Часом показане застосування гормонів вже після операції, якщо є ознаки гіпоплазії і гіпофункції яєчка (комбінована терапія). У план медикаментозної терапії при крипторхізмі також включають вітаміни Е (токоферолу ацетат), препарати, які покращують гемомікроциркуляцію (теонікол, вітамін РР, пентоксифілін, ацетилсаліцилову кислоту), для зменшення прояву аутоімунної агресії — антигістамінні препарати. При псевдокрипторхізмі застосовують препарати для покращення функції ЦНС (седативні, комплекс вітамінів групи В, гліцисед та інші).

Якщо ж батьки дали згоду на оперативне лікування, то його має виконати дитячий хірург-уролог, який має великий досвід таких досить делікатних операцій, від успіху яких залежить подальше здоров’я й щаслива доля майбутнього чоловіка.

По материалам партнерского издания

" З турботою про Дитину"