Дакриоцистит новорожденных

Татьяна Руднева

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире более 160 млн. человек имеют серьезные нарушения зрения. В подавляющем большинстве случаев зрительные расстройства начинаются еще в детском возрасте и являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственными факторами.

Дакриоцистит новорожденных (врожденная аномалия развития слезопроводящих путей) является, как правило, следствием недоразвития или задержки обратного развития определенных морфологических структур во внутриутробном периоде. Слезопроводящие пути начинаются с выводных протоков слезной железы и слезных железок конъюнктивы. Слезная жидкость появляется в первую очередь в верхне-наружном углу глаза, благодаря мигательным движениям век омывает всю конъюнктивальную полость и передний отдел глаза, затем по слезной реке, расположенной вдоль внутреннего края век, прилегающих к конъюнктиве глазного яблока, стекает в слезное озеро. Из слезного озера жидкость поступает через слезные точки, которые имеются в области слезных сосочков, во внутренних частях реберного края обоих век, и обращены к слезному озеру. Далее через капиллярные слезные канальцы, идущие сначала в вертикальном, затем в горизонтальном направлении, жидкость проникает в слезный мешок. Свой путь слезная жидкость заканчивает в носу, где под нижней носовой раковиной открывается носослезный канал, соединяющий нижний носовой ход с полостью слезного мешка.

Дакриоцистит новорожденных встречается достаточно часто. По данным различных авторов, данная патология имеет место у 2–4% всех новорожденных.

Частой причиной возникновения дакриоцистита служит желатинозная пробка, закрывающая просвет носослезного протока. Она состоит из слизи и омертвевших эмбриональных клеток и в норме выталкивается из него при первых дыхательных движениях ребенка. Однако иногда этого не происходит, что и приводит к развитию патологии. Последняя возникает и в тех случаях, когда выходное отверстие носослезного протока оказывается закрытым рудиментарной пленкой. Провоцирующую роль могут играть и врожденные анатомические изменения в строении различных отделов слезоотводящего пути: множественные складки и дивертикулы, отек слизистой носа в нижнем отверстии носослезного канала, стриктуры канальца.

Симптомы: слезостояние, слезотечение, иногда обильное гнойное отделяемое (конъюнктива без признаков воспаления).

Основной симптом нарушения слезопроводящего аппарата — слезотечение — в первые недели и месяцы практически отсутствует, так как слезы у ребенка очень мало и хватает лишь на увлажнение конъюнктивы и роговой оболочки. Лишь с началом функционирования слезной железы, то есть со второго месяца, может быть обнаружено слезостояние или слезотечение при спокойном поведении ребенка.

Диагноз заболевания

Основывается на обнаружении у детей уже в первые дни или недели жизни слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости одного или обоих глаз. Такую картину часто можно ассоциировать с конъюнктивитом, в связи с чем назначается медикаментозное лечение, но оно дает лишь кратковременный эффект, а затем снова появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости глаза, слезостояние и слезотечение. Диагноз становится очевидным, если при надавливании на область слезного мешка из слезных точек (чаще нижней) в конъюнктивальную полость выделяется слизистое или гнойное содержимое. Причем не всегда этот симптом у новорожденных детей выявляется сразу, так как сказывается предшествующая обработка глаз дезинфицирующими растворами и антибактериальная терапия. При длительном течении процесса наступает сильное растяжение (дакриоцистоцеле) слезного мешка и значительное выпячивание тканей в его области.

Лечение

При выборе метода лечения новорожденных детей с заболеваниями слезоотводящих путей необходимо учитывать особенности строения полости их носа. У новорожденных носовая полость имеет малую высоту и покрыта слизистой с небольшими складками. Кроме того, у них часто искривлена носовая перегородка, раковины толстые, а нижний носовой ход обычно отсутствует в связи с тем, что сравнительно толстая нижняя раковина практически касается дна полости носа и закрывает ход.

На первом этапе лечения детей, страдающих дакриоциститом, целесообразнее использовать щадящие методы восстановления проходимости носослезного протока. К их числу относится пальцевой массаж области проекции слезного мешка, проводимый толчкообразно и в направлении сверху вниз. Расчет делается на то, что создаваемые перепады давления способствуют удалению из протока желатинозной пробки или разрыву имеющейся рудиментарной пленки. Массаж следует проводить 5-6 раз в день. В зависимости от результата лабораторного исследования флоры, содержащейся в слезном мешке, ее чувствительности к антибиотикам, ребенку назначают инстилляции соответствующих антибактериальных средств. В рассматриваемой ситуации не следует использовать растворы препаратов, которые могут кристаллизоваться и создавать по этой причине препятствия к оттоку слезной жидкости. Примером в этом отношении может служить 20% раствор сульфацила натрия.

20% раствор сульфацила натрия может кристаллизоваться и создавать препятствие к оттоку слезной жидкости

Техника массажа

Шаг первый.Ставим свой указательный палец на внутренний уголок глаза ребенка, подушечкой пальца в сторону переносицы. Массаж проводим именно указательным пальцем (но не мизинцем!) и пусть вас не смущает тот факт, что ваш палец кажется больше половины лица новорожденного крохи. Мизинцем правильно провести массаж не получится!

Шаг второй.Слегка надавливаем на эту точку. Слегка — это не значит еле прикасаемся. Имеется в виду именно нажатие, достаточное для того, чтобы пробить пленочку, закрывающую слезный канал.

Шаг третий.Совершаем пальцем движение вниз вдоль переносицы (продолжая нажимать на кожу). Движение должно быть достаточно резким (только не перестарайтесь!) и уверенным. Ни о каком поглаживании переносицы здесь речи быть не может. Физический смысл вашего движения таков: слезный каналец из глаза ведет в носовую полость, куда и стекает слезная жидкость. У ребенка в этом канале есть перегородка из тонкой ткани. Сверху этой перегородки скопилась слезная жидкость и гной. С помощью массирующих движений вы пытаетесь эту слезную жидкость протолкнуть в носовую полость, прорвав перегородку в слезном канальце. Вот поэтому движения должны быть достаточно резкими — перегородка эластичная, и плавные движения ее лишь растянут и усугубят ваши проблемы, так как в дальнейшем прорвать ее будет еще сложнее.

Шаг четвертый.Когда ваш палец достигнет низа переносицы — слегка отпускаем нажим, не отрывая палец от кожи, и возвращаем его в исходное положение на уголок глаза.

Шаг пятый.Далее снова нажимаем и повторяем шаги 2 и 3, и так по кругу. За один раз достаточно сделать 10–13 таких движений. Больше не нужно, чтобы не растягивать перегородку в канале.

Если массаж выполняется правильно, то вы увидите, как слеза и гной начали выходить из канальца в глаз.

Если вибрационный массаж слезного мешка в течение двух недель не дает желаемого результата, то необходимо производить зондирование носослезного канала через верхнюю или нижнюю слезную точку с последующим промыванием этого хода антисептическими растворами. Для его выполнения используют цилиндрический зонд Боумена № 2, так как более тонкий инструмент не растягивает, а разрывает препятствие, а более толстый слишком сильно расширяет каналец. Зонд осторожно продвигают по верхнему слезному канальцу вплоть до кости. Затем, не смещая его с внутренней стенки мешка, переводят в вертикальное положение и продвигают вниз, пока пластинка на его середине с указанием номера где-то на 1 см не дойдёт до уровня sulcus supraorbitalis. После этого зонд осторожно извлекают и сразу же, по описанной уже выше методике, промывают слезоотводящие пути раствором фурацилина 1:5000. Если зондирование было успешным, жидкость свободно проходит в нос. В дальнейшем ребенку рекомендуется закапывать в коньюнктивальную полость и в соответствующий носовой ход дезинфицирующие капли, например «Тобрекс» или «Флоксал», в течение 7–10 дней.

В Центре микрохирургии глаза г. Киева для зондирования носослезного канала применяется специально созданная система, позволяющая после зондирования, не выходя из канала, промыть слезные пути. Это более щадящая методика.

По данным Американской академии офтальмологии, зондирование носослезного протока как метод лечения неонатального дакриоцистита эффективно у 90 процентов младенцев в возрасте до 9 месяцев.

Следует помнить: если дакриоцистит новорожденных не лечить, то возможны серьезные осложнения в будущем.Это заболеваниеможет привести к хроническому конъюнктивиту, с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей, распространению инфекции на глаз или к серьезным патологиям зрения.

Своевременное распознавание врожденного дакриоцистита и лечение его в раннем возрасте очень важны, так как в старшем возрасте требуется более серьезное оперативное вмешательство — дакриоцисториностомия. Зондирование носослезного канала дает положительный эффект почти во всех случаях и показано даже в возрасте нескольких лет.

Флегмона слезного мешка

Особого внимания заслуживают новорожденные с флегмоной слезного мешка. Она характеризуется гиперемией и плотным отеком в области слезного мешка. У ребенка повышается температура, в анализе крови — лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Флегмона может вскрыться наружу, но также может привести к распространению гнойного процесса в глазницу. Абсцесс и флегмона слезного мешка могут привести к образованию свищей, из которых постоянно выделяется слизь и гной. В большинстве случаев осложнение проявляется не ранее, чем в 2–3 недельном возрасте ребенка.

Основными причинами развития столь тяжелой патологии является позднее обращение, запоздалая диагностика и, как следствие, хроническое рецидивирующее течение дакриоцистита. По мнению отечественных авторов, в последнее время флегмона слезного мешка развивается уже в первые дни жизни новорожденного. В раннем неонатальном периоде (первая неделя жизни) в большинстве случаев флегмона обусловлена врожденным пороком развития самого слезного мешка — дакриоцистоцеле (дилятация слезного мешка). Это образование голубоватой окраски с отсутствием пульсации и явлений воспаления. В некоторых случаях дилятация слезного мешка исчезает спонтанно, но часто осложняется присоединением вторичной инфекции и требует стационарного лечения.

Объем стационарной помощи в остром периоде заболевания включает вскрытие и дренирование полости слезного мешка на фоне интенсивной антибактериальной терапии с учетом чувствительности к возбудителю. В подостром периоде с целью полной реабилитации показано зондирование носослезного протока с последующими инстилляциями в конъюнктивальную полость антибиотика в сочетании со стероидами.

Именно в детстве легче всего справиться с большинством заболеваний зрительной системы, не прибегая к хирургическому вмешательству. Однако, для этого необходима своевременная диагностика и вовремя начатое лечение. Часто от того, когда обнаружена болезнь, зависит слишком многое. Первым, кто встречается с проблемой, чаще всего бывает участковый педиатр, и положительный результат будет зависеть от того, насколько он знает болезнь «в лицо».

По материалам партнерского издания «З турботою про Дитину»