Парапроктит у детей

Парапроктит (paraproctitis. греч. para около + prōktos задний проход + -itis) — воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в стенке прямой кишки.

Входными воротами инфекции (чаще смешанной микрофлоры с преобладанием кишечной палочки) являются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, в которые открываются устья анальных желез. Воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по клетчаточным пространствам.

Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез. Сами железы в основной массе локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что их именуют еще внутримышечными железами. Анальные железы и морганиевы крипты — это очень важные элементы в патогенезе парапроктита.

Анальные железы имеют вид колбочек или гроздьев, размер которых колеблется от 0,75 до 2,9мм, выводные протоки очень тонкие, извитые. В каждой крипте открываются протоки нескольких желез, причем в задних криптах их более 10, немного меньше в криптах по передней полуокружности, еще меньше в криптах на боковых стенках.

Анальные железы представляют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, рубцовых изменений выводных протоков желез (перенесенный криптит) и т.д., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты), и таким образом возникнет микроабсцесс в стенке анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез, поначалу локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Криптит — воспаление морганиевой крипты — является причиной развития острого парапроктита. Обтурация просвета протоков анальных желез, открывающихся на дне крипт, плохое дренирование самой крипты, деформация ее, попадание инородных тел или травматизация стенок приводят к возникновению воспалительного процесса.

По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах.

По локализации гнойника различают:

подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный.

По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором — передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются твердым калом из-за более жесткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности, а также тем, что в задних криптах открывается значительно больше протоков анальных желез.

Еще одним важным элементом в патогенетической цепи острого парапроктита является гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны. Локализация этого хода имеет решающее значение при выборе метода операции. Дело в том, что гной из межмышечного пространства может попасть в другое клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер заднего прохода или проходя через него. Существуют следующие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома, ход идет через подкожную порцию сфинктера, через более глубокие слои — поверхностную и глубокую порцию мышцы, ход огибает сфинктер с латеральной стороны — экстрасфинктерный ход.

По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический П. По течению воспалительного процесса П. делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся, по существу, стадиями единого процесса. По глубине, на которой располагается воспалительный очаг, различают подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктит, а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный, боковой и подковообразный парапроктит, при котором процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние П., почти исключительно подкожные, встречаются редко.

Наиболее часто у детей встречается подкожный острый П., реже — подкожно-подслизистый, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Если в проктологии взрослых существует четкое представление об остром парапроктите, как заболевании, обусловленном воспалением анальных крипт и желез, то по отношению к детям раннего возраста на этот счет существуют разные мнения.

Указываемые как причины парапроктита пиодермии и опрелости, на самом деле способствуют развитию абсцессов и флегмон промежности, где входными воротами инфекции служит легкоранимая кожная поверхность. Также, трудно во всех случаях объяснить развитие парапроктита следствием гематогенного и лимфогенного заноса возбудителей инфекции. Довольно высокая частота парапроктита у младенцев - 22-60% среди детей всех возрастов и значительный процент рецидивов заболевания (до 50%), свидетельствуют о недостаточной осведомленности в вопросах патогенеза и низкой эффективности проводимого лечения.

Острый парапроктит встречается одинаково часто у хирургических больных как в детском возрасте (0,5%), так и среди взрослого населения (0,26-1,0%) . Среди пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, частота парапроктита у детей раннего возраста в 2,2 раза выше, чем у детей старше 1 года.

Основным источником инфицирования параректальной клетчатки в младенческом возрасте является прямая кишка. Этому способствует происходящее в течение 1 года жизни ребенка формирование биофлоры кишечника и приобретение микрофлорой патогенных свойств при развитии дисбиоза, а также, наличие аномально глубоких крипт и синусов Ослабление организма другими заболеваниями, дисфункция кишечника, изменение рН кишечного содержимого и особенности формирования иммунной системы младенца создают условия благоприятные для развития дисбиотических расстройств микрофлоры кишечника.

Заболеванию, в большинстве случаев, предшествуют транзиторные кишечные расстройства (диарея, запор) и ОРВИ. Небольшая часть младенцев находилась на смешанном, большинство - на искусственном вскармливании.

Острый парапроктит у младенцев начинается с повышения температуры, беспокойного поведения, снижения аппетита. Беспокойство детей усиливается при физиологических отправлениях, туалете промежности, пеленании. Наблюдается склонность к запору или наоборот - учащение стула. Через 2-3 сут от начала заболевания в перианальной области выявляется болезненный инфильтрат без четких границ, обычно вытянутый в сторону анального отверстия. Кожные складки в этом месте сглажены. При седалищно-прямокишечной и особенно тазово-прямокишечной формах парапроктита общее состояние пациентов значительно тяжелее, может развиться сепсис. Местные проявления воспалительного процесса при этом малозаметны. Только через 5-6 сут от начала заболевания на промежности появляляется гиперемия и инфильтрация. При позднем поступлении у пациентов происходит самопроизвольное вскрытие гнойника в прямую кишку или через кожу промежности.

Рецидивирующие формы парапроктита протекают более благоприятно. Общее состояние детей не страдает. В некоторых случаях имеет место самостоятельное вскрытие гнойника через истонченный послеоперационный рубец. Хроническая форма парапроктита развивается в тех случаях, когда после перенесенного острого воспалительного процесса формируется постоянно функционирующий свищ со скудным серозным отделяемым. Отставания в физическом развитии младенцев в этих случаях не наблюдается, но отмечается постоянное раздражение в области промежности, нарушения стула, угроза развития инфекции, в том числе мочевыводящих путей.

Консервативное лечение - антибиотики, согревающие компрессы, ФТЛ никогда не приводит к обратному развитию воспалительного процесса. Основным метод лечения острого парапроктита - оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование гнойного очага.

При острых формах парапроктита хирурги чаще всего производят нерадикальные операции - разрезы с целью опорожнения гнойника, без устранения источника его возникновения. Это в большинстве случаев приводит к рецидивам острого парапроктита или к хроническому процессу, формирования свища прямой кишки.

По данным литературы, при простом вскрытии гнойника при остром парапроктите у детей рецидив заболевания составляет 50-90% случаев. Применение оперативных методик лечения, предусматривающих ликвидацию внутреннего отверстия свища, снижает частоту рецидивов до 4%.

Отдаленные результаты хирургического лечения острых парапроктитов у детей с ликвидацией внутреннего отверстия свища зависят от срока и метода хирургического вмешательства. Во всех случаях, не зависимо от формы заболевания, его причины, а также сопутствующей патологии, чем раньше прооперирован ребенок, тем быстрее проходит заживление, меньше вероятность рецидива. Оперировать необходимо сразу по выявлению заболевания, а не ждать пока свищ «созреет», т.к. чем дольше существует свищ, тем больше формируется рубцовой ткани, а это приводит к необходимости широких разрезов, иссечения больших массивов тканей, а в послеоперационном периоде у таких детей чаще бывают кровотечения, дольше заживает рана. Кроме того чем младше ребенок, тем быстрее происходит заживление раны. Оперироваться необходимо у специалиста – детского гнойного хирурга, так как хирурги общего профиля реже встречаются с данной патологией, при операциях дают только отток гнойному содержимому, не ликвидируя причину воспаления в крипте, что приводит к рецидивам и повторным операциям.

Власенко Елена Анатольевна, оперирующий хирург

(Первая обл. больница г. Киева, 2-е хирургическое отделение, гнойная хирургия).