Младенец в кабинете невропатолога

Мой малыш родился на 38 неделе: вес - 2,8 кг, рост - 47 см. Худенький, маленький, сморщенный, красно-синий. Самый любимый и желанный.

Через пять дней нас выписали домой. Бабушка, увидев внука, заплакала, таким несчастным и беззащитным он ей показался. Дедушка наклонился над кроваткой и тихо прошептал: "Ну надо же… Существо…" Муж, а теперь уже молодой отец, прижал малыша к груди и так часа два, пока не пришло время кормить, недвижимо просидел с ним в кресле.

О первом месяце нашей совместной жизни с Павликом у меня сохранились очень отрывочные воспоминания. Вот я просыпаюсь на ночное кормление и с ужасом понимаю, что не помню, какую грудь давала ребенку в прошлый раз. Вот засыпаю с Пашкой, прижатым голеньким животиком к груди, и мне снятся кошмары, что я его "приспала". Вот подружка мне заявляет, что я заметно отупела - могу обсуждать только проблемы газоотводных трубочек и водянки яичек. А вот я рыдаю, услышав, как муж в телефонном разговоре с другом произносит: "А что Павлик? Растет себе…".

Так проходит первый месяц, и мы приглашаем к себе первого гостя - нашу дальнюю родственницу, врача-педиатра. Ей в Павлике не понравилось все: рефлексы условные и безусловные, стул, пупок и, самое главное, голова. На ее взгляд, она слишком быстро росла. Мы сразу и безоговорочно поверили ей и быстренько отправились на обследование в больницу. Там Павлика смотрели по очереди три невропатолога, задавая одни и те же вопросы: как спит, как ест, что беспокоит. Меня, которую до сегодняшнего дня ничего особенно в ребенке не беспокоило, начало "клинить": если врачи так озабочены, значит, действительно что-то не так. И я начинаю припоминать. Да, бывает, что Павлик, срыгивает после кормления, кричит по ночам и у него дрожит подбородочек, вздрагивает от резкого шума или света… И в его еще совсем чистой медицинской карточке появляются записи: тревожен, беспокоен, тремор подбородка и конечностей, повышенный тонус, слишком большая голова и диагноз "гипертензионно-гидроцефальный синдром", и множество рекомендаций: массаж и пять(!) препаратов, аннотации которых даже читать страшно.

И все это - моему маленькому сынишке, которому только-только исполнился месяц, который так смешно морщит носик, ища грудь, так серьезно смотрит мне в глаза, найдя ее, и который уже научился улыбаться.

Я поверила врачам, и мы начали лечиться. Каждое мое утро начиналось с того, что я делила таблетки. А это было непросто: расколоть одно крошечное "колесико" на 16 частей, другое - на 8, третье - на 3, потом разложить эти кусочки по восьми крышечкам и давать малышу то лекарство за 30 минут до еды, это - за 10, следующее - через 20 минут после. И еще четыре раза в день перед каждым кормлением делать расслабляющий массаж пальчиков, ручек и ножек и обязательно массаж животика, чтобы его не мучили газики. Так прошло еще два месяца.

Потом мы переехали в другую квартиру, и Павлик был приписан к новой детской поликлинике, к новому невропатологу. И вот наша первая встреча. Голенький сынишка лежит на пеленальном столике, врач, вооружившись резиновым молоточком, изучает его, а я перечисляю список принимаемых лекарств и симптомы, в соответствии с которыми эти лекарства были выписаны. Врач отвлекается от Павлика, который тут же берется сосать свою пятку, недоуменно смотрит на меня и спрашивает: "Вы даете ребенку такие серьезные препараты? А каковы основания? У вас были жалобы на его самочувствие?". И я начинаю ей объяснять, что Павлик - мой первый ребенок, что я, как все молодые и неопытные мамочки, не сплю ночами, переживая каждый прыщик на любимой сыновней попочке, не говоря уже о моем состоянии, когда детские врачи произносят страшное слово "гидроцефалия".

Но врач не поняла меня: "Вы - мама. Вас целый месяц ничто не беспокоило в поведении ребенка. И он, судя по записям, отлично прибавлял в весе. Рефлексы, конечно, не так чтобы идеальные, но для того, чтобы их привести в норму, вполне достаточно массажа". Потом, помолчав, она добавила, что Пашкина голова действительно великовата, но это лишь потому, что малыш родился с малым весом. А затем, еще немного подумав, заметила, что на всякий случай, чтобы перестраховаться, нам надо пропить еще курс лекарств, ну и, конечно, продолжать массаж. И написала новый диагноз "гипертезионно-гидроцефальный синдром в стадии компенсации".

Шли мы от врача, а в душу закрадывались сомнения: так болен мой Павлик или нет? Если нет, то зачем я уже три месяца кормлю его таблетками? Если да, то почему врач в этом так не уверена?

Мучимая сомнениями, я решила проконсультироваться еще с несколькими специалистами. Первая сказала, что на самом деле никто из детских невропатологов не знает, как действуют и действуют ли вообще лекарства, прописываемые детям с диагнозами повышенного внутричерепного давления и пренатальной энцефалопатии. И объяснила, что я сама должна решить, стоит ли мне пичкать своего ребенка лекарствами или нет.

Второй доктор, пролистав Павликову медицинскую карточку, авторитетно заявил, что таких диагнозов не существует в природе, и, если меня ничего в поведении малыша не беспокоит, то и нечего морочить себе голову.

Третий невропатолог разговаривал со мной очень строго. Сказал, что я несу ответственность за жизнь ребенка, и он не понимает, как я могу сомневаться в том, что у Павлика большие проблемы со здоровьем. И на все мои возражения он ответил: "Мамочка, вы - врач? У вас высшее медицинское образование? Вы, вообще, зачем сюда пришли?"

Ну, а четвертый врач сказал, что на всякий случай лучше сейчас попить таблеточки, чем потом корить себя за несделанное. Я так и поступила. Очень может быть, что я была неправа, и своим решением навредила здоровью сынишки больше, чем помогла. Но я не врач и не смогла взять на себя ответственность за отказ от лечения…

Первые шесть месяцев Павлушиной жизни мы считали капли, делили таблетки и делали массажи. В полгода наш лечащий врач написала в карточке "гидроцефальный синдром в стадии стойкой компенсации" и отменила лечение.

Сейчас Павлухе уже 10 лет, и за все эти годы мы ни разу не вспоминали о проблемах с головой. Но вот недавно я случайно забрела в Интернете на он-лайновскую консультацию московского детского нейрохирурга и подумала: почему бы вдобавок ко всем мнениям невропатологов не узнать еще и мнение нейрохирурга. Я отправила ему полностью переписанную медицинскую карточку, результаты всех исследований и снимки МРТ.

И вот что он мне ответил: у моего сына не было, и нет никакого гидроцефального синдрома, никакого повышенного давления, и медикаментозное лечение было совершенно бессмысленным. Единственное, что мы делали правильно, так это массаж и то потому, что хорош он для всех детей.

И теперь скажите мне, пожалуйста, как правильно заботиться о своем ребенке? Кому верить? Я понимаю, что медицина - вторая по точности наука после астрологии. Но ведь и сейчас четырем из пяти детей врачи пишут в карточках похожие слова и назначают одно и то же: диакарб, аспаркам, кавинтон. Почему это происходит? Неужели все дети больны? Это лечение на всякий случай? Или что-то еще?!

Сейчас я на четвертом месяце беременности, совсем скоро у меня родится малыш. Скажите, что я, как мама, должна знать?

Мария ГОРЯЧЕВА, г. Киев

Комментарий специалиста

Ирина ЗНОВА

заведующая отделением неврологии детской клинической больницы г. Киева № 4

Быть иль не быть болезни

Причин, провоцирующих возникновение избыточного количества ликвора (мозговой жидкости), великое множество - это и внутриутробные инфекции, и неправильное родовспоможение, и послеродововые проблемы. И по письму читательницы очень сложно сделать вывод о правильности или неправильности назначенного лечения. С одной стороны, ребенку проводили всевозможные исследования, позволяющие точно сказать, есть у него гидроцефалия или нет, да по данным результатов малыш здоров. Но, с другой стороны, были назначены лекарства (диакарб и аспаркам), которые действительно применяют при активно развивающейся гидроцефалии. Как такое могло получиться?..

В первой же строке мама пишет, что ребенок родился с весом всего 2,8 кг, а это действительно маловато для новорожденного. Значит, что-то повлияло на внутриутробное развитие и вызвало его задержку. Что? Об этом мама не пишет, и мы можем только предположить, что во время беременности женщина, возможно, страдала каким-то соматическим заболеванием (бронхитом, тонзиллитом, гайморитом), или сердечно-сосудистой патологией, или вегетососудистой дистонией. Ребенок родился на 38 неделе - это рановато, хотя для каждой женщины сроки беременности сугубо индивидуальны. Возможно, причиной небольшой недоношенности послужила какая-то гинекологическая проблема, а, может, мама перенесла ОРВИ, что впоследствии и дало некоторые неврологические проблемы.

Также мы не знаем, как прошли роды, как малыш родился, закричал он сразу или нет, не знаем, как его оценили по шкале Апгар, а это важно. Вполне возможно, что и у мамы, и у крохи все было нормально со здоровьем, просто таким маленьким он родился.

Читаем дальше - срыгивания у ребенка были, беспокойный сон был, дрожание подбородочка было, повышение тонуса тоже было. Но у маленьких детей тонус повышен, а был ли он выше физиологической нормы или в ее пределах - по письму определить сложно. Мы не знаем, проверял ли окулист состояние глазного дна мальчика, а это тоже очень важно.

Следующий момент, о котором обязательно нужно знать молодой маме: существуют определенные параметры соотношения окружностей головы и груди, и мы не знаем, укладывался ли мальчик в эти цифры или нет. Также следует учитывать, что если родители крупноголовые, то совершенно очевидно, что и ребенок будет таким, а так как он родился маленьким, худеньким, то и размеры его головы до определенного возраста будут преобладать над размерами груди. И даже в три месяца, когда эти показатели должны сравняться, у такого малыша этого может и не произойти. Поскольку исследования, назначенные крохе, не показали никаких изменений, то его состояние можно расценить как "физиологически крупные размеры головы при относительно благополучном развитии".

Первое, что должна была сделать мама - решить, какому доктору она доверяет. Если она будет ходить по врачам, которые ребенка видят впервые, то и возникновение ситуации, описанной в письме, вполне возможно. А если специалист наблюдает малыша практически с рождения (или хотя бы с месячного возраста), он видит, что тот хорошо развивается, что головка растет, не выходя за пределы нормы, что все остальные показатели тоже в норме, и вопрос о назначении лекарств и постановке диагноза "гипертензионно-гидроцефальный синдром" даже не возникнет. Тем более что в последние годы о лечении неврологической гидроцефалии сложилось мнение, что вмешательство должно быть минимальным и только по показаниям. Но, увы, гипердиагностика присутствует до сих пор.

И поэтому мамам нужно знать основные признаки, наличие которых должно вызвать у них настороженность и беспокойство о здоровье ребенка.

Признаки гидроцефального синдрома

• Изменение в поведении ребенка: он более беспокоен (при исключении всех остальных причин для беспокойства, например, кишечных колик, дисбактериоза) по сравнению с ровесниками. У малыша повышенная реакция на звуковые и световые раздражители (малейшие шорохи или яркое солнце вызывают у него сильное возбуждение), он успокаивается только тогда, когда его заносят в полутемную комнату, в спокойную обстановку.
• Повышение мышечного тонуса, особенно в стопах (так называемых дистальных отделах) на фоне общей гипотонии. Малыш запрокидывает голову назад, не может ее поднять и удержать, у него низкий тонус мышц спины и живота, он плохо переворачивается, когда мы ставим его на ножки, он становится на цыпочки, на пальчики и начинает шагать не так, как мы хотим.
• Быстрые темпы роста окружности головы. Столичными невропатологами и нейрохирургами разработан специальный график, по которому можно определить, в каких пределах может колебаться эта цифра. Невролог дает такую схему маме, и она сама измеряет голову ребенка каждые десять дней, сверяя данные с нормой. Если в течение двух недель до 3-месячного возраста ребенка голова растет больше чем на 1,5-2 см, то маму это должно насторожить, и она должна обязательно показать ребенка неврологу и нейрохирургу.
• Глазная симптоматика (симптом Греффе): когда глазки уходят чуть-чуть вниз, появляется полоска между радужной оболочкой и верхним веком, затруднен подъем глаз вверх. Это можно заметить, когда ребенок не может проследить взглядом за движением игрушки вверх. Может появиться сходящееся косоглазие.
• Состояние сосудов: когда они просвечивают под кожей, выступают, напряжены - это очень четко просматривается в первую очередь на висках, но можно заметить и на лбу, и на темени.
• Тремор (дрожание) ручек, ножек, подбородочка - и в покое, и при каких-то нагрузках. До месяца дрожание подбородка расценивается как физиологическое, а потом это повод насторожиться.
• Состояние родничка. Мамы могут абсолютно спокойно, мягкими движениями, не вдавливая, проверить головку своего ребенка. Если мама заметила, что родничок был небольшой 2?2 см (3?3 см у новорожденного), а потом стал 5?5 см, и швы, которые у доношенного ребенка должны быть сомкнуты (они сходятся в районе родничка), разошлись (появились впадинки), то это тревожный симптом.
• Задержка статомоторного развития: ребенок позже начинает держать голову, переворачиваться, садиться и у него задержка психопредречевого развития.
• Беспокойный сон - как симптом общей возбудимости. Ребенок часто беспричинно просыпается ночью по 8-12 раз. Поскольку для гипертензионного синдрома характерны именно ночные проявления, а малыш длительное время находится в горизонтальном положении (5-6 часов), то повышается внутричерепное давление, что и может причинять ему беспокойство.
• Характер срыгивания. При гипертензии обычно бывают обильные срыгивания через час-полтора после кормления или перед следующим кормлением. Если малыш срыгивает в течение 40 минут после еды - это, скорее всего, дают о себе знать какие-то кишечные проблемы.

Мы перечислили признаки и симптомы гидроцефального синдрома, но, понятно, что молодая мамочка, переживающая за своего младенца, обязательно найдет у него какой-нибудь из них. Найдет и начнет нервничать, переживать, тревожиться, пойдет к врачу…

Но, дорогие мамочки, если у вас была абсолютно спокойная беременность, нормальные роды, 8/9 баллов по Апгар, и если вас очень беспокоит, что у ребеночка иногда дрожит подбородочек, что он иногда срыгивает, что просыпается ночью с плачем, что вздрагивает от резких звуков, и вы жалуетесь врачу, и он вроде бы не против уже назначить лечение - не спешите!

Что делать, а что нет

Чтобы не мучиться и не сомневаться, обследуйте ребенка для того, чтобы точно знать, нуждается он в лечении или нет. Обязательно сделайте малышу нейросонографию и допплерографию. Если эти исследования дали понять, что какая-то проблема все же существует, то все точки над "і" поможет расставить МРТ (магниторезонансная томография).

Кстати, мнение о том, что МРТ чем-то опасна для ребенка - совершенно беспочвенно. В основе МРТ заложен совсем другой принцип: здесь нет рентгеновских лучей как таковых, а само исследование проводится с помощью усиленного потока электронов. Сейчас МРТ считается самым безвредным исследованием для маленьких детей.

А вот компьютерная томография (КТ) опасна, поскольку здесь для обследования используются рентгеновские лучи. Этот метод сейчас используют только в исключительных случаях.

Если результаты анализов малыша показали, что какие-то проблемы со здоровьем у него все-таки есть - значит, лечение необходимо. При лечении допускается назначение мочегонных препаратов, в частности - диакарба, поскольку это единственный мочегонный препарат, влияющий на производство именно спинномозговой жидкости, уменьшающий ее выработку. Все остальные мочегонные препараты влияют на функцию почек и усиливают диурез, то есть гонят жидкость со всего организма, а это для маленького ребенка совершенно лишнее.

И в заключение хочу сказать - мама пишет, что сейчас у ее 10-летнего сына со здоровьем все в порядке. Но это только на ее взгляд, и то, что его здоровье ее устраивает, совсем не значит, что он здоров. Интересно, что сказали бы психолог, невролог или логопед, если бы к ним на консультацию привели этого мальчика? Перенесенный в раннем детстве ПЭП (кстати, сейчас нет такого диагноза) проявляется в рассеянности, повышенной утомляемости, у ребенка могут быть нервные тики, ночные крики, возможно позднее формирование навыков опрятности, проблемы со школой (позже научился читать, писать). Эта симптоматика подтвердит, что в раннем детстве действительно были какие-то проблемы с неврологией.

Есть мнение

Во всем мире врачи отказались от назначения детям диакарба, но отказались не потому, что этот препарат такой уж плохой и у него много побочных действий, а потому, что у них нет таких гидроцефалий, они не знают, что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия, это наш "советский" диагноз. Так у нас работает акушерская служба. И поэтому мы, к сожалению, не можем полностью отойти от этих препаратов.

Диагноз "гипертензионно-гидроцефальный синдром" может существовать не дольше первого месяца жизни ребенка - за это время врачи должны определить причины увеличения размеров головы и необходимость медикаментозной коррекции.

Мнение педиатра

Евгений КОМАРОВСКИЙ

Вы даже не представляете, насколько эта тема болезненна и актуальна. И она действительно волнует тысячи семей. Именно лечение якобы "неврологических проблем" - это классическое проявление педиатрического геноцида, практикуемого нашей медициной.

Из писем

При выписке из роддома педиатр предположил у нашего мальчика внутричерепное давление и рекомендовал обратиться к невропатологу, участковый педиатр сказал то же самое. Врач при осмотре сказал, что внутричерепное давление есть, но, в принципе, все в норме, и послал на УЗИ, которое выявило у ребенка 3 кисты, одна из которых начала рассасываться. И невропатолог центра, где проводилось УЗИ, и невропатолог из поликлиники сказали, что надо ложиться в больницу, где ребенку будут колоть рассасывающие препараты. Мы с женой решили, что уколы - это перебор, и думаем через 10 дней повторить УЗИ и посмотреть - может, и остальные начнут сами рассасываться. Хотелось бы услышать ваши комментарии в данной ситуации. И еще, невропатолог прописал давать ребенку 2 раза в день какую-то "цитралиевую микстуру", в состав которой входят валерьянка, магнезия и еще два каких-то компонента. Хотелось бы узнать, что это за микстура и что она дает ребенку.

Описанная вами ситуация типична и стандартна для отечественного здравоохранения. Реальных способов влияния на кисты и внутричерепное давление у врачей нет, но, кабы чего не вышло, и дабы упредить всевозможные возмущения ("ничего не делали, теперь у нашего мальчика голова болит"), вас и обследуют, и в стационар захотят уложить, и лекарства назначат. Про кисты в мозгах раньше вообще никто ничего не знал, а теперь, когда появилась возможность УЗИ, их стали находить и лечить, хотя у подавляющего большинства детей эти самые кисты рассасываются сами без всякого лечения. Я неплохо знаю фармакологию, но представить себе лекарство, которое может рассосать кисту, не могу.

Вариантов цитралиевых микстур множество, вреда от них нет, а пользы… Ну, разве что, дитя будет поспокойнее.

Тем не менее вам не следует делать принципиальный акцент на врачах - кто что сказал и кто что увидел. Главное - ребенок! Может, вас что-то смущает в его развитии, поведении, или что-то именно вам, родителям, не нравится - врачи, УЗИ?.. Ну, так это непоправимо, пока...

Дежурный врач, заметив, что у мальчика во время сильного плача трясется подбородок, сказала, что у него, наверное, ПЭП и СЛГ и предложила назначить магнезию. Что означают такие диагнозы? В каких случаях назначают магнезию и что это такое?

ПЭП - перинатальная энцефалопатия. Умный и, к сожалению, ничего не означающий медицинский термин. Его даже толком и не переведешь - разве что, ориентировочно, "с мозгами что-то не так из-за повреждения перед родами, во время или непосредственно после родов". Что не так? Да кто его знает... СЛГ - синдром ликворной гипертензии - повышение внутричерепного давления.

Эти диагнозы в нашей стране ставят миллионам детей. Стоит один раз вздрогнуть, подкатить глазки, зайтись в крике, задрожать подбородком и сразу же - ПЭП и СЛГ. У любого ребенка первого года жизни (это возрастная особенность) вероятность судорог в тысячи раз выше, чем у взрослого. А у детей с повышенным тонусом нервной системы и того выше. Повлиять на это очень сложно, но если ничего не назначить, и не дай Бог, что-то приключится, то кто будет виноват? Конечно, доктор. Вот вам и назначили магнезию, под которой подразумевают 25 % раствор сульфата магния. При внутримышечном введении она оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, но в случае передозировки вызывает угнетение дыхательного центра.

Главная особенность магнезии - выраженная болезненность при введении в мышцу. И в этом аспекте лекарство очень хорошо помогает взрослым при лечении головных болей (после двух-трех уколов попа болит так сильно, что про головную боль человек просто забывает).

В цивилизованном мире для лечения детей, особенно первого года жизни, магнезию не применяют. И я искренне советую вам: забудьте вообще это слово "магнезия". Если всем, у кого во время плача трясется подбородок, ее назначать, так ее просто не хватит. Это "совковое" лекарство - дешевое, болезненное, практически не эффективное. И что важно, для маленьких детей - опасное.

Журнал "Мир семьи", №4, 2005 год