Кесарята: добро пожаловать в наш мир?

Татьяна Гавриленко

Роды — это серьезное испытание как для матери, так и для ребенка. Совсем недавно считалось, что кесарево сечение — более безопасный для ребенка путь рождения по сравнению с естественными родами, однако сегодня появляется все больше исследований, свидетельствующих, что это не так.

При родоразрешении путем кесарева сечения на состояние новорожденного в той или иной степени оказывает влияние множество факторов.

К примеру, когда речь идет об ургентном кесаревом сечении, помимо наркоза и оперативного вмешательства, на состояние ребенка влияют и неблагоприятная акушерская или экстрагенитальная патология, ставшая причиной операции, и условия внутриутробного существования, предшествующие оперативному родоразрешению.

Но даже если операция проводилась в плановом порядке, адаптация ребенка, извлеченного при кесаревом сечении, протекает более напряженно, чем у ребенка, родившегося естественным путем. Это связано с отсутствием воздействия на плод физиологически необходимого биомеханизма родов, а также необходимой для него стрессовой реакции на роды.

Вставка 1. Для новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, по сравнению с новорожденными, появившимися на свет через естественные родовые пути, характерны большая частота задержки первого вдоха, аспирации околоплодными водами, наркотической депрессии.

Новорожденные, извлеченные путем операции кесарева сечения, имеют более низкую оценку по шкале Апгар и, соответственно, чаще нуждаются в первичных реанимационных мероприятиях.

Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют особенности, связанные с оперативным извлечением ребенка.

Это отсутствие механического сжатия грудной клетки плода и выдавливания фетальной жидкости, заполняющей легкие, что повышает риск развития дыхательной патологии и присоединения инфекции. Плод испытывает острую гипоксию и токсическое действие анестетиков, что ведет к нарушению процесса адаптации в раннем неонатальном периоде.

Вставка 2. При кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит сложнее, чем при самопроизвольных родах и операциях, произведенных в первом периоде родов.

Приведенные в литературе данные указывают на то, что при кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит сложнее, чем при самопроизвольных родах и операциях, произведенных в первом периоде родов.

Уже в самом начале родов, когда шейка матки раскрыта не более чем на 2–3 см, содержание катехоламинов в коже головы плода становится примерно в 5 раз больше, чем у взрослого человека в состоянии покоя. Тотчас после рождения уровень катехоламинов оказывается еще в 2–3 раза выше. Значит, дополнительный выброс катехоламинов происходит на стадии потуг. Через 30 минут по окончании родов содержание катехоламинов в крови плода обычно начинает снижаться и примерно через 2 часа возвращается к уровню покоя.

Исследования,

проведенные в последние годы, показали, что усиленная секреция катехоламинов способствует адаптации новорожденного к новым, внеутробным условиям существования, обеспечивает нормальную деятельность дыхательной системы, а также подготавливает организм к недостатку питательных веществ и кислорода и к действию других неблагоприятных факторов в течение первых часов жизни.

Другими словами, выброс катехоламинов во время родов — это важнейший приспособительный эффект, который обеспечивает нормальное дыхание.

Известно, что дети, рожденные при плановом кесаревом сечении, предрасположены к дыхательным нарушениям, возникающим в основном из-за недостаточного всасывания жидкости из легких и из-за недостаточной выработки сурфактанта. В норме легочная жидкость плода всасывается во время родов полностью, в противном случае поверхность легких остается влажной.

Есть основания полагать, что и всасывание легочной жидкости, и выработка сурфактанта зависят от высокого уровня катехоламинов в плазме в течение нескольких часов перед рождением.

Было установлено, что непосредственно после рождения растяжимость легких у детей, появившихся на свет как путем естественного родоразрешения, так и путем кесарева сечения, примерно одинакова. Однако 2 часа спустя у детей, рожденных естественным образом, она существенно выше. Более того, у таких детей наблюдалась прямая зависимость между величиной растяжимости легких через 2 часа после родов и содержанием катехоламинов в крови в момент рождения. Поскольку растяжимость изменяется не сразу после рождения, а через некоторое время, можно полагать, что эти изменения связаны не с механическим сдавливанием грудной клетки при родах (в таком случае растяжимость легких изменялась бы сразу), а с действием катехоламинов, находящихся в кровотоке.

Существует и еще одно предположение, объясняющее то, что нарушения дыхания у новорожденных возникают гораздо чаще при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, чем при вагинальных родах или кесаревом сечении в родах. Считается, что плод, скорее всего, участвует в запуске процесса родов. Один из способов — это подать сигнал, выделяя в амниотическую жидкость вещество, свидетельствующее о том, что легкие «созрели».

Имеются данные о влиянии способа родоразрешения на процессы микробной колонизации новорожденного ребенка. Дети, рожденные оперативным путем, оказываются в стерильных условиях операционной, и основным источником микроорганизмов для них является не мать, а окружающая среда. Кроме того, немаловажное значение имеют такие факторы, как позднее прикладывание к груди, отсутствие контакта «кожа к коже» с матерью и грудное вскармливание на фоне антибактериальной терапии матери.

Финские ученые проводили анализ каловой флоры 34 детей, родившихся вагинальным путем и 30 родившихся кесаревым сечением с профилактическим назначением матери антибиотиков. Исследования проводились в возрасте 3–5, 10, 30, 60 и 180 дней. Выяснилось, что у рожденных путем кесарева сечения детей в содержимом кишечника флора обнаруживалась позже, чем у детей, появившихся на свет естественным путем, а в шестимесячном возрасте эта флора все еще не соответствовала норме. Таким образом, дети, рожденные оперативным путем, имеют более высокий риск нарушения микробного пейзажа с первых дней жизни и развития гнойно-воспалительных заболеваний в постнатальном периоде.

Вставка 3. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более высокий риск нарушения микробного пейзажа с первых дней жизни и развития гнойно-воспалительных заболеваний в постнатальном периоде.

Для детей, извлеченных при помощи кесаревого сечения, также характерно длительное формирование кишечной микрофлоры. У детей всех возрастных групп часто снижен популяционный уровень эндогенных бактерий, и наблюдается высокая частота колонизации и персистенции различных видов факультативных микроорганизмов, связанная с тем, что в условиях дефицита эндогенных бактерий факультативные микроорганизмы включаются в состав формирующейся кишечной биоплёнки.

Малые формы гнойно-воспалительных заболеваний (конъюнктивит, ринит, омфалит), вызванные условно патогенными бактериями, у детей, появившихся на свет с помощью кесарева сечения, отмечаются чаще в сравнении с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Кроме того, у этих новорожденных достоверно чаще наблюдаются кандидоз слизистых полости рта и функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о напряжении адаптационных процессов у детей, извлеченных оперативным путем.

Сегодня в распоряжении специалистов появляется все больше данных, подтверждающих, что ребенок, рожденный путем кесарева сечения (особенно до наступления схваток), в целом физиологически отличается от малыша, появившегося на свет вагинальным путем. У кесарят иначе функционируют легкие и сердце, у них, как правило, ниже уровень глюкозы, эритропоэтина и эритроцитов. Кроме того, существуют различия в иммунной реакции, и даже кислотность желудочного сока отличается от нормы.

Если же говорить об отдаленных последствиях, связанных с кесаревым сечением, то существуют данные финских и датских ученых, свидетельствующие о том, что у родившихся путем кесарева сечения детей риск развития астмы и аллергических заболеваний в 3 раза больше. Как показывает исследование норвежских ученых, такие дети впоследствии имеют аллергию на яйца, рыбу и орехи, особенно если их матери страдают аллергическими болезнями.

Таким образом, можно сделать два важных вывода:

• Кесарево сечение для ребенка — не оптимальный способ рождения на свет, а вмешательство в природный процесс, которое должно осуществляться только по жизненным показаниям.
• Условия, в которые ребенок попадает сразу же после операции, должны максимальным образом соответствовать потребностям новорожденного ребенка.

Потребности новорожденных

Потребностями всех новорожденных детей являются любовь, тепло, грудное молоко и чистота.

Связь (bonding) — термин, обозначающий состояние эмоциональной близости между родителями и ребенком в момент рождения, стал широко известен в 80-е годы ХХ столетия. Концепция связи была предложена докторами М. Клаусом и Дж. Кеннеллом в их книге, ставшей классической, «Узы, соединяющие мать и дитя». Эти ученые утверждают, что у людей, как и у животных, сразу после рождения существует некоторый «период повышенной чувствительности восприятия», во время которого матери и новорожденные запрограммированы на контакт друг с другом и на заботу друг о друге. Сравнивая пары мать — дитя, которые сразу после появления ребенка были неразлучны, с теми, которые не контактировали, они сделали вывод, что в первом случае пары оказывались более привязанными друг к другу.

Помимо чисто физиологических проблем, возникающих у новорожденных, появившихся при помощи кесарева сечения, о которых говорилось выше, в литературе неоднократно отмечается, что такие дети гораздо чаще вырастают с агрессивным характером, менее управляемы, более равнодушны к чужой боли, вообще более холодны в психическом отношении.

Этот факт психологи связывают с тем, что после появления на свет оперативным путем ребенок не может установить ни физический, ни психологический контакт с матерью. Поскольку такого рода операции проводятся чаще всего под общим наркозом, возникают условия, препятствующие формированию запечатления (импринтинга), одним из важнейших результатов которого является формирование долговременной связи с родителями, то есть запоминание и формирование стойкой привязанности к ним. Максимальная сила сформированной функции запечатления происходит в первые два часа после рождения ребенка, а затем в течение первых суток жизни.

Чувство любви основано именно на функции запечатления (импринтинга), что еще раз подчеркивает важность формирования функции запечатления сразу, в первые часы после рождения.

В качестве примера, иллюстрирующего силу влияния отсутствия импринтинга на психическое и соматическое состояние ребенка, приведем исторический пример, когда осуществлялось целенаправленное «выращивание» сверхлюдей по существующим, якобы, законам евгеники в фашистской Германии. По строгим медицинским критериям отбирались молодые люди, которые осуществляли указанную программу — рожали сверхлюдей. Появившиеся дети содержались в специальных комбинатах, в идеальных жизненных условиях, но без каких-либо признаков любви.

Результат этого беспрецедентного опыта оказался поражающим воображение. В племенных инкубаторах появилось на свет 50 тысяч детей — немалая выборка для проверки научных гипотез! Как выяснилось, интеллектуальный уровень этих детей был чудовищно ниже среднего: доля умственно отсталых среди них в 4–5 раз превышала средний уровень в популяции. Воспитание же в отрыве от семьи довершало умственную неполноценность детей, рожденных от совершенно здоровых и полноценных родителей.

Таким образом, психическая депривация (в данном случае — физическая изоляция) в первые часы жизни младенца приводит к последствиям, исправить которые будет не в состоянии никакое воспитание. А это значит, что для новорожденного ребенка жизненно необходимо создать условия, в которых он смог бы почувствовать любовь матери и отца.

Что для этого нужно? На самом деле не так уж и много. Если операция проводится с использованием эпидуральной анестезии, то контакт «кожа к коже» между матерью и ребенком может быть инициирован уже в операционной. Кроме того, необходимо поощрять присутствие отца во время родов, и таким образом контакт «кожа к коже» в течение первых двух часов после операции может быть осуществлен между ребенком и отцом.

Принято считать, что отцы, когда им поручают детей, не столько нянчат их, сколько сторожат. Они на вторых ролях, помогают матери, пока она возится с ребенком. Но это не совсем так. Изучение поведения отцов показывает, что когда им дают возможность активно участвовать в уходе за новорожденными, они становятся такими же заботливыми няньками, как и матери. Они могут быть немного менее расторопны, чем матери, но способны на глубокую привязанность к малышам. Поэтому помощь и поддержка отца как никогда будет важна для матери именно в первые несколько дней после операции.

От родильного стационара требуется только одно — создать условия совместного пребывания матери и ребенка сразу после кесарева сечения и обеспечить свободное посещение отцов.

Разделение матери и ребенка в первые несколько суток после операции (как правило, 2–3 суток) может иметь катастрофические последствия для состояния здоровья матери, лактации и здоровья ребенка. Мать не имеет возможности прикладывать ребенка к груди с той частотой, которая ему необходима, что приводит к дефициту молока. Ребенок, разделенный с матерью, докармливается при этом смесью, со всеми вытекающими из этого последствиями. К тому же его редко носят к матери на «свидания». К слову сказать, носят, как правило, на руках по холодным коридорам, подвергая его дополнительному риску переохлаждения. Отсутствие телесного контакта с матерью приводит к нарушению колонизации ребенка микрофлорой и увеличивает риск возникновения инфекционных заболеваний. Этот перечень нежелательных последствий может быть очень длинным.

К сожалению, у нас в стране это положение (совместное пребывание после кесарева сечения с первых же часов и свободное посещение отцов) не находит быстрого понимания среди руководителей родильных стационаров и медицинского персонала. Хотя логичность и простота такого подхода очевидна. И в тех родильных отделениях, где совместное пребывание матери и ребенка после кесарева сечения с первых же часов после операции уже организовано и к уходу привлекается отец, теперь уже и не представляют себе, как можно было раньше работать по-другому.

Что же является главным сдерживающим моментом? Представление о том, что после операции в силу своего состояния женщина не может ухаживать за ребенком, она нуждается в интенсивной терапии и ей необходим покой.

Однако на сегодняшний день в большинстве случаев после кесарева сечения:

• уже через 1,5–2 часа родильнице разрешатся поворачиваться в постели, независимо от вида анестезии;
• через 6 часов родильнице разрешается сидеть на постели, вставать и ходить по палате;
• инфузионная терапия ограничивается 800–1200 мл;
• в первый день после операции родильница становится полностью мобильной, способной к самообслуживанию и уходу за новорожденным;
• перевод в послеродовую палату возможен уже через 10–12 часов.

Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка очень важно с точки зрения становления лактации. Между физиологией родов и физиологией грудного вскармливания есть очевидная связь, и это подтверждается множеством примеров. Поэтому механизм запуска лактации у женщин после кесарева сечения не может быть таким же, как после физиологических родов. В большинстве случаев после вагинальных родов важно как можно меньше вторгаться в процесс начала кормления: гораздо важнее дать матери побыть наедине с малышом в обстановке полного уединения и покоя. После кесарева сечения, напротив, маме и ребенку по вполне понятным причинам нужна помощь.

Есть основания полагать, что кесарево сечение без родовой деятельности повышает вероятность возникновения трудностей с грудным вскармливанием. Объяснение этому довольно простое: когда время рождения запланировано врачом, ни маме, ни ребенку не дают возможности выделить гормоны, которые отвечают как за роды, так и за лактацию. В исследовании данного вопроса, проведенном в Анкаре (Турция), оценивалась связь между временем начала кормления грудью и количеством суточного отделения молока у нескольких групп женщин после повторного кесарева сечения. Было обнаружено, что по сравнению женщинами, оперированными во время родов, у рожавших плановым кесаревым наблюдалась не только задержка в начале лактации, но и вырабатывался меньший объем грудного молока.

Если говорить о первом прикладывании ребенка к груди, то сегодня, когда широко распространена эпидуральная и спинальная анестезии, многие женщины могут покормить малыша грудью прямо на операционном столе. Если же операция проводилась под кратковременным и неглубоким общим наркозом, то многие дети могут быть приложены к груди сразу же после того, как мама отошла от наркоза.

Отсутствие же телесного контакта и прикладывания ребенка к груди в ближайшее время после операции приводит к снижению активности сосания груди, пассивности ребенка и частому отказу от груди.

Вот почему в первые дни после операции большинство женщин нуждается в помощи, по крайней мере, до момента восстановления кишечной перистальтики. Как и после любой операции на органах брюшной полости, это является переломным моментом с точки зрения комфорта и хорошего самочувствия. Женщине необходим помощник, чтобы принести ребенка, поправить подушки, правильно приложить ребенка к груди, удобно устроиться, повернуться, чтобы дать другую грудь. И на эту помощь она вправе рассчитывать.

К сожалению, в наши дни не приходится ожидать скорого и повсеместного внедрения вышеописанных практик без перевоспитания населения и изменения менталитета медицинского персонала. Это требует времени. Они также нуждаются в воодушевленном руководстве. Между тем, если каждый специалист начнет практиковать наилучший подход, качественно иной результат не заставит себя долго ждать.

По материалам партнерского издания

" З турботою про Дитину"