Акт про передачу дитини у сім'ю (опікуна, піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків)

Акт про передачу дитини у сім'ю (опікуна, піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків)

Наказ Міністерства України

у справах сім’ї, молоді та спорту,

Міністерства освіти і науки України,

Міністерства охорони здоров’я України

02.02.2007 № 302/80/49

(у редакції наказу Міністерства України

у справах сім’ї, молоді та спорту,

Міністерства освіти і науки України,

Міністерства охорони здоров’я України

від 03.08.2010 № 2580 /786 /649)

Додаток 4

до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання

АКТ про передачу дитини у сім'ю (опікуна, піклувальника, батьків-вихователів,

прийомних батьків)

"____" _____________ 20__ року "____" год. "___" хв.

Адміністрація ________________________________________________________________

(найменування закладу)

в особі ______________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

у присутності _________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей)

та ___________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника центру соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді)

передали дитину ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

_____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік народження)

кому (куди) __________________________________________________________________

(вказати прізвище, ім'я, по батькові опікуна,

_____________________________________________________________________________

піклувальника, батьків-вихователів, прийомних батьків, паспортні дані, місце проживання)

на підставі ___________________________________________________________________

(розпорядження рішення районної, районної у містах Києві та Севастополі

_____________________________________________________________________________ державної адміністрації або рішення виконавчого органу міської, районної у місті ради,

рішення суду)

від "____" __________ 20___ року № ______

Стан здоров'я дитини:

___________________________________________________________________________

(заповнюється лікарем закладу)

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перелік документів та речей, які передаються:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Головний лікар, директор

або особа, яка їх замінює

(потрібне підкреслити) ________________ _______________

(підпис) (П.І.Б.)

Посадова особа служби

у справах дітей ________________ _______________

(підпис) (П.І.Б.)

Посадова особа центру

соціальних служб

для сім'ї, дітей

та молоді _____________ _______________

(підпис) (П.І.Б.)

Опікун, піклувальник

батьки-вихователі,

прийомні батьки ______________ _______________

(підпис) (П.І.Б.)

Зберегти акти одним файлом : ДОКУМЕНТ