Акт про передачу дитини у сім'ю усиновлювачів

Акт про передачу дитини у сім'ю усиновлювачів

Наказ Міністерства України

у справах сім’ї, молоді та спорту,

Міністерства освіти і науки України,

Міністерства охорони здоров’я України

02.02.2007 № 302/80/49

(у редакції наказу Міністерства України

у справах сім’ї, молоді та спорту,

Міністерства освіти і науки України,

Міністерства охорони здоров’я України

від 03.08.2010 № 2580 /786 /649)

Додаток 3

до Порядку вибуття дітей із закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, й соціального захисту дітей до сімейних форм виховання

АКТ

про передачу дитини у сім'ю усиновлювачів

Адміністрація ____,

(найменування закладу)

в особі _______, з одного боку, та

(прізвище, ім'я, по батькові)

громадяни (усиновлювачі) ___________,

( прізвища, імена, по батькові)

з іншого боку, склали цей акт про таке:

На підставі рішення ______

(назва суду)

про усиновлення за справою від " ____" ___ 20___ року

№ _____

у приміщенні ________

(найменування закладу)

у присутності _____

(прізвище, ім'я, по батькові працівника служби у справах дітей)

"_____" ___20___ року о __год. _ хв.

передано, а усиновлювачами прийнято усиновлену ними дитину_______

(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)

Дитина передана в (зазначити стан здоров'я дитини):

_________

(заповнюється лікарем закладу)

____________

Перелік документів, які передаються:

____________

Підписи:

Головний лікар,

директор або особа,

яка їх замінює

(потрібне підкреслити) ______

(підпис) (П.І.Б.)

Посадова особа служби

у справах дітей _______

(підпис) (П.І.Б.)

Усиновлювачі _______

(підпис) (П.І.Б.)

____________

(підпис) (П.І.Б.)

Перекладач __________

(підпис) (П.І.Б.)

__________

(дата)