Ретинопатия недоношенных

Сегодня современная медицина выхаживает новорожденных малышей с массой до 1000 г. Недоношенные дети требуют особо пристального внимания врачей, так как в процессе их выхаживания нередко возникает ряд проблем. И прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные». По данным Национального офтальмологического института США, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных, и 8% из них — тяжелыми формами.

Ретинопатия недоношенных,

или ретролентальная фиброплазия, это серьезное заболевание, которое поражает незрелую сетчатку недоношенных детей. Это заболевание возникает как следствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) и может привести к полной потере зрения у ребенка.

Бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных, как правило, происходит у незрелых младенцев, в результате нарушения нормального образования сосудов сетчатки. В норме, нормальное образования сосудов сетчатки завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка. До 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода еще не имеет сосудов. Только к 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне), а в височной части рост сосудов продолжается аж до 40 недель. Исходя из вышесказанного, понятно, что чем раньше родился малыш, тем меньше у него площадь сетчатки, которая будет покрыта сосудами. Кроме того, после рождения недоношенного ребенка, на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы, например, свет, кислород, внешняя середа и пр., которые могут привести к развитию ретинопатии. А уже вследствие данного нарушения могут развиться как легкие нарушения (потребность в очках), так и серьезные (слепота).

Ретинопатия недоношенных впервые была описана в 1942 г. Т.Терри под названием «ретролентальная фиброплазия». В 1951 г. были опубликованы данные клинических наблюдений К.Кэмбелла, в которых было высказано предположение, что важным этиологическим фактором развития ретинопатии недоношенных является интенсивная кислородотерапия. В 70-е годы XX века в неонатологии значительно повысился уровень контроля за содержанием кислорода в крови и во вдыхаемых газах. И уже в дальнейшем, научно-экспериментальными работами, была доказана повреждающая роль гипоксии в развитии пролиферативных стадий ретинопатии и тем самым в ухудшении исхода заболевания.

Отсутствие объективных методов контроля гипоксических состояний, использование все еще в некоторых отделениях патологии недоношенных детей в качестве критерия гипоксии такого признака, как цианоз кожи, приводит к развитию более тяжелых стадий болезни, требующих оперативных вмешательств. Влияние гипоксии в постнатальном периоде приводит к более тяжелому течению болезни, обозначаемому диагнозом «ретинопатия недоношенных плюс болезнь».

К сожалению, на сегодня нет четкого представления, какие особенности выхаживания, а так же экономические и социологические факторы могут приводить к разнице частоты возникновения ретинопатии у недоношенных. Понятно одно - ретинопатия недоношенных возникает вследствие преждевременных родов с последующим выхаживанием новорождённых в кислородных кувезах.

К счастью, не у всех недоношенных новорожденных развивается ретинопатия. У большинства детей заболевание прекращает прогрессировать на ранних стадиях без лечения. Заболевание обычно поражает оба глаза, но на одном оно может быть выражено в большей степени. Очень редко ретинопатия поражает один глаз.

Основными факторами риска развития ретинопатии недоношенных являются:

• степень зрелости (малый срок гестации)
• низкая масса тела при рождении (масса тела ниже 1,4 кг)
• интенсивность и длительность ИВЛ и кислородотерапии (пребывание в кувезе)
• сопутствующие патологии
• переливание взрослой донорской крови недоношенным детям
• хронические воспалительные гинекологические заболевания во время беременности у матерей
• кровотечения у матери в родах

* Известно, что в США ежегодно в связи с ретинопатией недоношенных теряет зрение около

500 детей.

* В США большое число заболевших пришлось на 50-е годы, когда было введено применение газа с высоким содержанием кислорода для дыхания недоношенных.

* В современных условиях, в развитых странах заболеваемость еще остается на достаточно высоком уровне, потому что выживаемость недоношенных с очень низким весом растет.

* До развивающихся стран неонатальные технологии выхаживания младенцев с низкой массой тела пришли совсем недавно, но проблема ретинопатии так и не решена.

В 1987 г. принята международная классификация ретинопатии недоношенных. Эта классификация позволяет определить два параметра заболевания: его локализацию и степень развития сосудистой реакции.

Острая фаза заболевания по данной классификации имеет 5 стадий:

1 стадия - демаркационная линия

(появление разделительной беловатой линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки)

2 стадия - появление демаркационного вала (линия разрастается, становится выше и шире)

В 70-80% случаев при 1-2 стадиях ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

3 стадия - рост сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала.

( как и в первых двух стадиях возможен самопроизвольный регресс, однако, остаточные изменения при этом более выражены). Очень важно, чтобы диагностика была проведена именно в данной стадии.

4 стадия — частичная отслойка сетчатки;

5 стадия — полная отслойка сетчатки.

В дальнейшем наступает рубцовая фаза, которая также имеет несколько стадий и развивается либо по пути активного процесса, либо по пути регрессии.

Очень важно диагностировать это заболевание на ранних стадиях, однако осмотр до 4-й недели жизни редко выявляет признаки ретинопатии. У большинства детей заболевание впервые выявляется между 7-й и 9-й неделями жизни (46,2%). Непрямая офтальмоскопия должна быть проведена в возрасте 3—4 нед. и в последующем каждые 7—10 дней, если имеется активная фаза заболевания.

Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания.

Исследования последних лет, касающиеся эффективности применения криотерапии или лазеропексии в лечении острой фазы ретинопатии, доказали, что этот метод должен применяться у больных, у которых заболевание достигло II—III стадии. Частота отслойки сетчатки в результате этого лечения уменьшается на 50%. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио -, лазеркоагуляции не возможно.

У большинства детей с ретинопатией развитие заболевания приостанавливается на первой стадии, и имеется положительная динамика без лечения (около 80%). Однако все маловесные недоношенные дети с любой стадией ретинопатии (и после операции) должны в дальнейшем очень внимательно наблюдаться офтальмологом, потому что у приблизительно у 25% детей, даже после оперативного лечения патологический процесс не только не приостанавливается, но и прогрессирует с дальнейшей отслойкой сетчатки.

В лечении рубцовой стадии используется витрэктомия, однако по поводу ее результатов существуют разноречивые мнения. В настоящее время считается, что использование витрэктомии, лензэктомии недостаточно эффективно.

Родители детей с ретинопатией недоношенных до 2-летнего возраста должны обращать внимание на появление следующих симптомов: малыш не замечает отдаленные предметы, предпочитает смотреть одним глазом, или моргает одним глазом, держит игрушки очень близко перед глазами, имеет плохое зрение или косоглазие.

Здоровья вашим малышам!