Додаток 3. Виписка з амбулаторної карти
- Автор
- Дата публикации
- Автор
Наказ МОЗ України від 28.12.2002 № 503 - для ЖК
Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні
Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів
П.І. П/Б. ______________________ Дата народження ____________
1. Перенесені захворювання (відмітити чи знаходиться на диспансерному обліку)
Серцево-судинні захворювання: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Захворювання сечостатевої системи: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ендокринні захворювання: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психоневрологічні захворювання: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесені операції: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Травми: ні, так
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Шкідливі звички: ні, так (____________________________________)
3. Туберкульоз в родині: ні, так (_______________________________)
4. Дитячі інфекційні захворювання: ні, так (_____________________)
5. Спадковість:
Генетичні захворювання: ні, так (________________________________)
Цукровий діабет: ні, так (_______________________________________)
Гіпертонічна хвороба: ні, так (__________________________________)
6. Заключний діагноз:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Рекомендації: _________________________________________________
"___" ____________ 200_ р. Лікар (дільничний терапевт, лікар загальної практики
/сімейний лікар)
(дата заповнення) __________________________________
(підпис, П. І. П/Б. та особиста печатка)