Анкета вагітної
- Автор
- Дата публикации
- Автор
- 1010
Наказ МОЗ України від 28.12.2002 № 503 - для ЖК.
Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні
АНКЕТА ВАГІТНОЇ
(заповнюється вагітною при первинному зверненні)
Дата: ___________________________ П.І.Б:
_________________________________ Вік:
_________________________________ Адреса:
_________________________________ Тел.:
_________________________________ Професія:
_________________________________
1. Дані про здоров'я жінки
Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали:
| ТАК | НІ | НЕ ЗНАЮ | |
СНІД/ВІЛ |
|||
Захворювання жовчного міхура |
|||
| Високий кров'яний тиск | |||
| Захворювання нирок, набряки | |||
| Тромбофлебіт | |||
| Інфекції сечових шляхів, цистит | |||
| Цукровий діабет | |||
| Туберкульоз | |||
| Головні болі | |||
| Рак | |||
| Розлади зору | |||
| Астма | |||
| Жовтуха | |||
| Захворювання щитовидної залози | |||
| Сердцебиття, задишка | |||
| Депресія | |||
| Ревматизм | |||
| Анемія | |||
| Епілепсія | |||
| Інше |
2. Дані про здоров'я сім'ї
Будь ласка, вкажіть, яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти або дід (баба):
| Хвороби | Мати | Батько | Брат | Сестра | Дитина | Мати чоловіка | Батько чоловіка |
| Високий кров'ний тиск | |||||||
| Захворювання серця | |||||||
| Високий рівень холестирину | |||||||
| Цукровий діабет | |||||||
| Рак | |||||||
| Вроджені аномалії | |||||||
| Близнюки | |||||||
| Захворювання щитовидної залози | |||||||
| Розлади згортання крові | |||||||
| Туберкульоз | |||||||
| Інше |
3. Ліки.
Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Хірургічні втручання.
------------------------------------------------------------------
| Операція | Рік | Лікарня |Результат операції|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
|---------------+---------------+-------------+------------------|
5. Алергічні прояви:
Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:
------------------------------------------------------------------
| Ліки | Реакція |
|--------------------------+-------------------------------------|
|--------------------------+-------------------------------------|
|--------------------------+-------------------------------------|
|--------------------------+-------------------------------------|
|--------------------------+-------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
6. Соціальний анамнез.
Ви палите? ---- ---- ----
---- Так ---- Ні ---- Як часто?
__________________________________________________________________
Ви вживаєте алкоголь? ---- ---- ----
---- Так ---- Ні ---- Як часто?
__________________________________________________________________
Ви приймаєте транквілізатори? ---- ---- ----
---- Так ---- Ні ---- Як часто?
__________________________________________________________________
Ви приймаєте наркотики? ---- ---- ----
---- Так ---- Ні ---- Які?
__________________________________________________________________
У Вас активне статеве життя? ---- ----
---- Так ---- Ні
__________________________________________________________________
Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?
__________________________________________________________________
Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? ---- ----
---- Так ---- Ні
Вкажіть причину
__________________________________________________________________
Чи були ускладнення переливання крові?
7. Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)
8. Характер менструальної функції.
Перша менструація (менархе) в ______ років
Частота (кількість днів з ________ днів
початку однієї менструації
до початку другої)
Тривалість ________ днів
Кількість (легка, середня, значна)
________________________________________
Дисменорея (менструальні болі)
________________________________________
Кровотечі
________________________________________
Останній нормальний менструальний період
________________________________________
9. Історія гінекологічних захворювань та процедур
Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:
10. Застосування протизаплідних методів
(По матеріалам:
//www.mozdocs.kiev.ua/view.php?id=3222)
)