Операція кесарів розтин
- Автор
- Дата публикации
- Автор
МОЗ УКРАЇНИ Наказ 29.12.2003 № 620
Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні
Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесаревого розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. Статистичні дані свідчать про відсутність тенденції до поліпшення показників здоров'я матерів і дітей при перевищенні частоти кесаревого розтину більше 7%. Оптимальним показником частоти кесаревого розтину в цілому для регіонів слід вважати 10%.
З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, пов'язаних з операцією кесаревого розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.
Показання з боку матері:
1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (с. vera < 7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
6. Розрив матки, що загрожує або почався.
7. Два і більше рубців на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.
10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.
11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.
12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.
13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.
14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.
16. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.
19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.
20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія III ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання).
21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.
22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.
23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.
Показання з боку плода:
1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.
3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.
5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).
7. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.
8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.
9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.
10. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.
Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесаревого розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти або повного передлежання плаценти.
В історії пологів здійснюється запис консиліуму лікарів-акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з обгрунтуванням показань та умов виконання.
З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно:
1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися екстраперитоніального кесаревого розтину.
2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесаревого розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.
3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження per vias naturalis виконувати операцію Порро.
4. Планову операцію кесаревого розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів.
5. У разі проведення планової операції кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів.
6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.
7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію.
8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС.
9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесаревого розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода.
10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань.
11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.
12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).
13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду.
14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів.
15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94 № 121 "Про застосування методів стерилізації громадян".
16. При проведенні повторної операції кесаревого розтину застосовувати обов'язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб.
17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки.
18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини.
19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у зв'язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин.
За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.