Ангел-охоронець

За день до народження дитя звернулося до Бога:

— Я не знаю, що я робитиму в цьому Світі.

Бог сказав:

— Я подарую тобі Ангела, який завжди буде поряд з тобою.

— Але я не розумію його мови.

— Ангел навчить тебе і буде оберігати від yсіх негараздів.

— Як звуть мого ангела?

— Його ім’я неважливе... ти називатимеш його: MAMA...

Тетяна Куріліна

Сьогодні в Україні народжується близько 5% дітей з гестаційним віком менше 37 тижнів, тобто недоношених новонароджених. В той саме час до 10–15% новонароджених не відповідають за своєю масою тіла терміну гестації та визначаються як діти з малою масою тіла. Катастрофічний стан здоров’я жінок репродуктивного віку, недосконалість програм статевого виховання дівчат, розповсюдженість шкідливих звичок серед молоді, особливості соціально-економічного стану країни у кризовий період, — всі ці фактори сприяють сталому збільшенню недоношеної вагітності, росту частоти звичного невиношування, ускладнень перебігу вагітності, які призводять до її переривання та затримки росту плода.

Досить складною щодо необхідності реорганізації неонатальної та педіатричної служби також є ситуація у сфері материнства та дитинства, яка пов’язана з переходом України з січня 2007 року на нові стандарти реєстрації новонароджених відповідно до рекомендацій ВООЗ з 22 тижнів вагітності. Цей перехід є важливим кроком держави по виконанню обов’язків щодо ратифікованої Конвенції про права дитини, яка набула чинності у 1991 році.

Стандартизація надання медичної допомоги недоношеним новонародженим та дітям з малою масою тіла обумовлена наказом МОЗ України №584 від 29.08.2006 року«Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні». У додатку №3 до наказу відображено особливості організації методу мати-кенгуру, який за останнє десятиріччя впроваджений у неонатологічну та педіатричну практику у всьому світі.

Як все починалось

Вперше про ефективність нового методу виходжування недоношених новонароджених методом мати-кенгуру було згадано у 1978 році, коли професорами Едгаром Реєм та Гектором Гомезом був застосований цілодобовий шкірний контакт немовлят з їхніми мамами. Спочатку метод був впроваджений у відділеннях інтенсивної терапії через значну нестачу устаткування для виходжування недоношених новонароджених та брак медичного штату.

Результати дослідження ефективності та наслідків методу кенгуру були представлені на першій конференції фетальної та неонатальної медицини у Боготі (Колумбія, 1983) та викликали вибух інтересу не тільки серед медичної спільноти у країнах, що розвиваються, але й у країнах Західної Європи. У 1995 році Національна асоціація неонатальних медсестер Великої Британії (National Association of Neonatal Nurses) визнала метод мати-кенгуру найкращим методом стабілізації фізіологічного стану та поведінкових реакцій у недоношених новонароджених. У 1996 році під патронатом ВООЗ у Трієсті (Італія) були розроблені перші практичні рекомендації щодо термінології, критеріїв відбору та базових елементів методу, класифіковані та уточнені ефекти його застосування, розроблені основні напрямки подальших досліджень. Девізом форуму стало: кожна дитина з 28 тижнів гестаційного віку має право на кенгуру-виходжування.

З 1998 року починається історія міжнародних шкіл-семінарів, які проводяться кожні два роки. Тематика цих семінарів змінювалася в процесі еволюції методу та його всесвітнього поширення. Якщо перші семінари були присвячені вдосконаленню критеріїв відбору та організації методу, результатам клініко-інструментальних та біохімічних досліджень впливу методу кенгуру на адаптацію недоношених новонароджених, то надалі почалися обговорення питань щодо спрямованості досліджень у чіткій відповідності до принципів доказової медицини, створення бази довготривалого спостереження (до 6-9 річного віку), видання уніфікованих методичних рекомендацій з боку ВООЗ. Останні семінари завдяки роботі за «групами інтересів» дозволили не лише визначити основні компоненти методу кенгуру, але й створити рекомендації для проведення тренінгів і навчання медичних працівників та його поширення на різних рівнях надання медичної допомоги немовлятам. На теперішній час впровадження методу мати-кенгуру здійснено в понад 47 країнах світу, ефективно існує 29 сертифікованих центрах з підготовки провайдерів методу.

Загальними завданнями виходжування недоношених новонароджених є виживання, нормальний ріст та розвиток, попередження ушкоджень внаслідок недоношеності та незрілості, та можливого впливу ятрогенних факторів, максимальне сприяння вирішенню психосоціальних проблем.

Мама означає життя

Метод мати-кенгуру відповідає усім завданням, які стоять перед лікарями при виходжуванні недоношених, вирішуючи практично всі проблеми цих дітей.

Ефекти кенгуру-догляду доведено у багатьох рандомізованих дослідження. Основними з них є:

• Покращення виживання (зниження смертності та захворюваності, термінів перебування у лікарні, повторних госпіталізацій тощо).
• Більш дружнє оточення та догляд, що направлений на розвиток дитини. Це практична філософія методу, яка інтегрує рутинні стосунки родини та медичного штату, політику поведінки та культуру в палатах інтенсивної терапії, потреби дітей у контексті медичної допомоги. Пріоритетність догляду належить батькам.
• Підтримання імунітету, зниження інфекційної захворюваності.
• Оптимальне харчування (виключно грудне вигодовування є найбільш характерним ефектом кенгуру-виходжування).
• Терморегуляція та оптимальне транспортування (температура, положення, фіксація). Кенгуру-метод є виключним методом попередження гіпо- та гіпертермії у недоношених новонароджених.
• Можливість застосування з різними «опціями» (сурогатна КМС, часткова, як анальгетик, транспортна) та варіантами (див. додаток №3 наказу).
• Стабілізація таких ознак, як глибокий та поверхневий сон, дрімота, період неспання, надмірна активність, плач. Рандомізованими дослідженнями доведено, що у недоношених новонароджених, які перебувають в інкубаторах, сон менш організований, тобто лише 17% дітей сплять глибоким сном (проти 45–65% при КМС), відсутня циклічність день-ніч, порушені циркадні ритми. Крім того, виявлено, що за умов кенгуру-догляду дитина може спати з відкритими очима, а на ЄЕГ в цей час фіксується глибокий сон.
• Стабілізація кардіо-респіратоної адаптації (ЧСС, ЧД, сатурація, апное, брадикардія, періодичне дихання).
• Психологічні ефекти заохочення батьків до втручання у систему медичного супроводу дитини (поєднання родини, довіра, впевненість, компетентність, інтерактивність, тісний контакт). Для досягнення цього ефекту методу кенгуру медичний персонал відділень реанімації та інтенсивної терапії має докладати певні зусилля для забезпечення дійсно ефективного кенгуру-догляду. Дії персоналу передбачають оцінку готовності батьків до початку кенгуру-виходжування; пояснювальну роботу з матір’ю протягом не менше ніж трьох перших адаптаційних викладань у кенгуру-позицію; навчання батьків небезпечним ознакам за умов нестабільного стану дитини; навчальні тренінги щодо догляду за недоношеною дитиною; організацію приміщення для внутрішньолікарняної адаптації із сприятливим оточенням (музика, спілкування, візуальні ефекти тощо) для попередження стресу; проведення кенгуру-догляду не менше 75 хвилин у зв’язку з тим, що один повний цикл сну триває приблизно такий саме час; заохочення батьків до перебування з дитиною так довго, наскільки це можливо.
• Вплив на нервово-психічний розвиток (психомоторний, ментальний), темперамент, дозрівання мозку. Проведено рандомізовані лонгітудинальні дослідження, у яких взяли участь більш ніж 6000 дітей від народження до п’ятирічного віку. Дослідження проводилися з урахуванням розумово-когнітивного та мовного розвитку (Bayley Mental score, Carey Temperament Scale, IQ score), моторного розвитку (Bayley Motor score), вегетативної нервової системи (вагальний тонус), поведінкових реакцій. Встановлено, що виходжування методом мати-кенгуру значно покращує розвиток недоношених дітей, зменшує частоту інвалідизуючих наслідків з боку нервової системи, оптимізує поведінку малюків.

Не дивлячись на чисельність позитивних ефектів методу мати-кенгуру, на теперішній час виділяють чотири проблеми, які потребують ретельного контролю та інтенсивно дискутуються серед медичної спільноти, яка впроваджує метод у практику охорони здоров’я:

1) нестабільність дітей менше 26 тижнів гестації через надзвичайну незрілість,

2) необхідність фортифікації грудного молока або суплементації для найбільш раціонального забезпечення дитини у пластичних матеріалах,

3) можливість десатурації при тривалості кенгуру-контакту більше трьох годин у немовлят з вентиляційною БЛД або у тих, що активно вентилюються,

4) активність моніторингу вітальних функцій через можливість маскування сигналів за рахунок материнського дихання та серцебиття.

Метод мати-кенгуру частіше уявляють як цілодобовий контакт шкіра до шкіри з матір’ю (родичем чи знайомим) у вертикальному положенні на грудях, ексклюзивне грудне вигодовування та особливу систему психосоціальної підтримки. Хочу наголосити, що повний метод кенгуру-виходжування складається з п’яти основних компонентів: кенгуру-позиція, кенгуру-вигодовування, психологічна підтримка, політика ранньої виписки та система подальшого нагляду та реабілітації немовлят. Якщо перші два компоненти впроваджуються у родопомічних закладах досить швидкими темпами, то психологічна підтримка через повну відсутність спеціалістів відповідного профілю практично не здійснюється. Також досить важко уявити виписку недоношеної дитини додому до досягнення маси тіла 2000 г. Про уніфіковану систему подальшого спостереження та реабілітації цих немовлят, яка базована на даних доказової медицини, поки що годі й говорити.

Таким чином, впровадження повної системи кенгуру-виходжування потребує серйозної реорганізації неонатальної та педіатричної служби, яка без підтримки держави неможлива. До речі, завдяки значній економії державних коштів у родопомічних закладах, зниженню витрат на лікування та реабілітацію недоношених новонароджених, у багатьох країнах кенгуру-виходжування прийнято як загальна політика медичного супроводу недоношеної дитини, а родини, які залучені до кенгуру-виходжування, отримують фінансове заохочення.

Наш досвід

Вперше про метод кенгуру ми сповістили неонатологічне суспільство у 1999 році після тренінгу в Фундації кенгуру в Боготі, тобто в колисці зародження цього методу. Можливість ознайомитися з методом та специфікою його організації нам надала Українська філія Міжнародного центру розвитку культури та науки «Всесвітня лабораторія», яку очолює професор Геннадій Інокентійович Пальшин. Організація є осередком впровадження найефективніших та низьковартісних технологій у різних сферах людської діяльності.

За останні десять років на базі Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України» у відділенні реанімації та інтенсивної терапії за методом мати-кенгуру виходжено 279 недоношених новонароджених, більшість яких народилося у віці 31–32 та 35–36 тижнів вагітності. За всіма новонародженими відповідно до рекомендацій методу спостерігають у консультативній поліклініці відповідно до індивідуальних особливостей.

Більшість дітей народилися з масою тіла від 1000 до 1500 г та 2001–2500 г. Серед дітей з масою тіла від 2000 г близько третини були доношеними, але з ознаками затримки внутрішньоутробного росту внаслідок тяжкої екстрагенітальної чи акушерської патології у матері.

Розподіл кенгуру-новонароджених за гестаційним віком, %

Розподіл кенгуру-новонароджених за масою тіла при народженні, %

Перші спроби впровадження методу у практику виявили, що основною проблемою є надзвичайна віра батьків у можливості сучасного обладнання, а не у власні можливості. За цих умов робота спеціально підготовленого психолога була би неоціненною. Також значної перебудови потребує система освіти медичних сестер з позицій дотримання сурового охоронного режиму та максимального залучення батьків до догляду за дитиною.

До 2003 року у 156 недоношених новонароджених, яких виходжували за методом кенгуру, було досліджено особливості формування гіпофізарно-тиреоїдної системи. Встановлено, що за умов застосування кенгуру-методу протягом 24 годин на добу у дітей спостерігалося збільшення базальної продукції ТТГ та гормонів щитовидної залози, що є запорукою гомеостатичної стабільності недоношених та низьковагових дітей. Також нами було організовано окремі палати для кенгуру-матерів, налагоджено консультації психолога для батьків та членів родин, у яких народилися недоношені немовлята.

Результати подальших досліджень були представлені у 2004 році в Ріо-де-Жанейро (Бразилія). Спільно з дитячими психологами проведено дослідження формування темпераменту у 90 дітей першого року життя при традиційному та кенгуру-виходжуванні. Застосування Early Infancy Temperament Questionnaire для дітей 0–4 місяці та Infancy Temperament Questionnaire для 5–12 місяців з 96 пунктів для доглядачів дитини (W.B. Carey) дозволило встановити вдвічі вищу частоту ознак «тяжкого» темпераменту при традиційному виходжуванні (негативізм, нездатність до регуляції біологічного ритму, низька адаптаційна здатність до нових ситуацій, напруження та підвищена активність, низька резистентність до подразників, порушення сну тощо).

Таблиця 1. Вираженість ознак «тяжкого» темпераменту у новонароджених першого року життя після традиційного та кенгуру-виходжування, % (абс.)

Ознака	NICU		KMC
	0–4 міс.	5–12 міс.	0–4 міс.	5–12 міс.
Екстремальний негативізм	28% (14)	14% (7)	10% (6)	0 (–)
Аритмічна поведінка	58% (29)	28% (14)	20% (12)	10% (6)
Низька адаптаційна здатність	38% (19)	16% (8)	15% (9)	1,7 (1)
Гіперактивність	24% (12)	6% (3)	1,7% (1)	0 (–)
Низька стійкість до подразників	20% (10)	12% (6)	8,3%(5)	1,7 (1)

Також ми представили презентацію про впровадження кенгуру-методу у групі доношених дітей з ознаками морфо-функціональної незрілості та порушеною терморегуляцією. Встановлено, що кенгуру-виходжування дозволяє уникнути термальних розладів, розділення матері з дитиною та сприяє ранньому початку грудного вигодовування.

Під час проведення у м. Упсала (Швеція) І Європейської конференції та VII Міжнародної школи-семінару з кенгуру-виходжування ми брали участь у роботі групи по розробці методичних рекомендацій з питань тренінгу та навчання персоналу для ВООЗ.

В червні цього року у м. Квебек (Канада) ми подаємо результати обстежень 30 кенгуру-дітей та 25 традиційно доглянутих недоношених немовлят, у яких досліджувалася динаміка рівнів ексайтотоксичних амінокислот з 14 доби життя. Встановлено, що термостабільне нестресове оточення знижує споживання кисню й прояви гіпоксії та сприяє зменшенню синтезу побічних продуктів обміну, які потенціюють нейрорегуляторну патологію у недоношених новонароджених та можуть бути причиною формування неврологічних розладів у грудному віці.

У наданні допомоги недоношеним новонародженим, в тому числі у ваговій категорії 700–1000 г, сучасна інтенсивна неонатологія досягла вражаючих успіхів. Однак слід наголосити, що повноцінність та якість життя таких дітей лишається за межами уваги суспільства. У питаннях виходжування недоношених новонароджених високотехнологічне обладнання, яке є одним з найбільш коштовних, домінує, відтісняючи матір на позицію спостерігача, а дитина перебуває лише на третьому місці у ланцюжку інтенсивної терапії. Сучасна неонатологія та педіатрія раннього віку повертає з технологічного шляху розвитку до гуманістичного. Саме симбіоз пари «мати-дитина» та новітніх технологічних досягнень створить те оточення, яке дозволить недоношеній дитині реалізувати всі можливі здібності до розвитку та росту. Технологія мати-кенгуру є найбільш природною для недоношеної дитини і потребує широкого впровадження у неонатологічну практику, особливо у світлі ініціативи «Лікарня, дружня до дитини».

По материалам партнерского издания «З турботою про Дитину»