Встать на учет по беременности: нелегкая работа или удовольствие?
- Автор
- Дата публикации
- Автор
На страницах нашего журнала мы неоднократно поднимали вопрос о целесообразности проведения различных диагностических тестов в период беременности. Движение медицинского сообщества в направлении отказа от перестраховки и гипердиагностики уже очевидно. Однако проведенный редакцией журнала маленький эксперимент показал: проблемы в организации помощи будущим мамам еще есть.
Марина Брагина
Во многих регионах Украины успешно прошли тренинги проекта «Здоровье матери и ребенка», основанные на рекомендациях ВОЗ. Словосочетание «доказательная медицина» стало привычным и понятным для всех. На заключительном этапе разработки находится новый приказ МОЗ Украины, который должен прийти на смену приказу №503. Некоторые сдвиги в направлении отказа от перестраховки и гипердиагностики, конечно же, есть. Но небольшой эксперимент, позволивший посмотреть на вопрос с другой стороны — самих будущих мам, все же выявил определенные проблемы в организации помощи беременным.
Суть эксперимента: наши коллеги (врачи, акушерки, сотрудники журнала) и их родственницы, которые в этом, 2010 году, становились на учет по беременности, поделились своими впечатлениями от первого визита в ЖК и передали в редакцию предложенные им рекомендации по первичному обследованию. Речь идет о различных женских консультациях в разных регионах Украины. Участницы эксперимента становились на учет как в государственные, так и в частные клиники.
Прежде чем говорить о результатах эксперимента, предлагаю вспомнить и сравнить рекомендации по обследованию и ведению беременных, предлагаемые ВОЗ и регламентированные приказами МОЗ Украины № 503, 906, 716, 782.
Акценты ВОЗ
ВОЗ рекомендует проводить только те обследования, результаты которых:
- могут быть интерпретированы однозначно,
- могут быть улучшены безопасными и эффективными методами,
- при их внедрении могут положительно повлиять на показатели материнской и перинатальной смертности.
Следует отказаться от скрининга на инфекции, если нет доказано эффективных способов лечения или в силу каких-либо причин нет возможности это лечение провести. Потенциальные преимущества скрининга должны существенно превосходить вероятный риск нанесения психологического или физического вреда будущей маме и ее малышу.
На основании многочисленных исследований ВОЗ пришла к выводу, что большое количество проведенных анализов не имеет положительного влияния на исход беременности и родов.
Рекомендации по обследованию и ведению беременных женщин (сравнительная таблица)
| Скрининг и обследование во время беременности в соответствии с рекомендациями проекта «Здоровье матери и ребенка» | Стандартный перечень обследования беременной в соответствии с действующими приказами МОЗ Украины | Примечания, сведения о целесообразности |
| ??? | Анамнез — при взятии на учет и в динамике | Рационально изучать при планировании беременности |
| ??? | Общефизикальное обследование по органам и системам — при взятии на учет и в динамике | Рационально проводить при планировании беременности |
| Определение индекса массы тела при первом посещении: рост (в м)2, вес (кг) | Определение массы тела во время каждого посещения | Измерение прибавки в весе при каждом посещении не обосновано, так как исследования показали, что рекомендации по ограничению питания не дают никаких положительных результатов |
| ??? | Бимануальное гинекологическое обследование — при взятии на учет и по показаниям | Рационально проводить при планировании беременности |
| Измерение АД при каждом посещении | Измерение АД, частоты сердечных сокращений при каждом посещении | Позволяет выявить симптомы возможной гипертензии, рассматривается ВОЗ как скрининг на преэклампсию |
| Определение группы крови и резус-принадлежности — если это не было известно до беременности | Обязательное определение группы крови и резус-фактора — при взятии на учет | Рационально проводить при планировании беременности |
| При резус-негативном типе крови у беременной — определение наличия антител (на ранних сроках беременности) | При резус-негативном типе крови у беременной — контроль наличия и уровня антител при взятии на учет, в 20 недель, затем 1 раз в месяц | Цель:подготовиться к введению анти-D гамма-глобулина |
| Определение уровня гемоглобина как минимум 1 раз (оптимально в сроке около 32 недель беременности) | Общий анализ крови — минимум 2 раза: при постановке на учет, в 30 недель + по показаниям | Физиологическая гемодиллюция достигает максимума к 32-й неделе беременности, соответственно, в этот период с наибольшей вероятностью можно выявить прогностически значимые изменения |
| Анализы мочи: | Анализы мочи: | Цель:своевременное лечение ББ в целях профилактики гестационного пиелонефрита (развивается в 30% случаев нелеченной ББ). Цель:скрининг на преэклампсию |
| для выявления бактерий при 1-ом визите | Скрининг набессимптомную бактериурию (ББ) при взятии на учет | |
| Общий анализ мочи — при взятии на учет + по показаниям, после 30 недель —при каждом посещении врача | ||
| для определения наличия белка в моче — при всех последующих визитах | ||
| ??? | Бактериоскопический анализ выделений из 3-х точек (влагалище, цервикальный канал, уретра) — дважды (при взятии на учет и в 30 недель) | Рационально проводить при планировании беременности |
| Гравидограмма | Наружное акушерское исследование — при каждом посещении | Гравидограмма позволяет в динамике оценить развитие плода и является более прогностически значимым методом, чем простое измерение ВДМ |
| Тестирование на сифилис | Тестирование на сифилис дважды (при взятии на учет и в 28–30 недель) | Цель:предупредить рождение ребенка с врожденным сифилисом |
| ??? | Тестирование на НвsAg—однократно | Цель: профилактика передачи инфекции от матери к ребенку; исследование может быть проведено в любое время, а не только в период беременности |
| Тестирование на ВИЧ (с обязательным до- и послетестовым консультированием) | Тестирование на ВИЧ дважды (с обязательным до- и послетестовым консультированием) — до 12 недель и в 22–23 нед. | Цель:профилактика вертикальной передачи ВИЧ |
| ??? | Пренатальный скрининг (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол в 16–18 недель беременности) — по показаниям | Рекомендован только для группы высокого риска; неудовлетворительные результаты теста — показание для детальногоУЗИ и/или амниоцентеза |
| ??? | Обследование молочных желез — при взятии на учет и по показаниям | Рационально проводить в порядке планового обследования, в соответствии с принятой в стране программой скрининга |
| УЗИ в 18-20 недель | УЗИ в сроке 9–11 недель, 16–21 неделя + по показаниям в 32–36 недель | Цель:исключение ВПР (в первую очередь несовместимых с жизнью) |
| ??? | Онкоцитология (по показаниям) | Рационально проводить в порядке планового обследования, согласно принятой в стране программе скрининга |
| ??? | Кольпоскопия (по показаниям) | Рационально проводить при планировании беременности. Цель:диагностика варикозного расширения вен |
| Оценка состояния ног при каждом посещении | Отеки (за исключением массивных и стремительно возникающих) не должны считаться индикаторами патологического состояния, так как наблюдаются у 50–80% беременных |
Из таблицы четко видно, что ВОЗ рекомендует супружеским парам готовиться к беременности, а ряд обследований проходить планово, согласно принятой в стране программе скрининга.
Естественно, все мы ориентируемся в первую очередь на приказы МОЗ Украины. Другими словами, если в ЖК обратилась относительно здоровая женщина моложе 35 лет, без серьезных акушерско-гинекологических проблем в прошлом, врачу вполне достаточно проконсультировать пациентку по поводу 9 следующих анализов.
Перечень скрининговых обследований для будущих мам в ранние сроки беременности, регламентированных приказами МОЗ Украины:
- Бактериоскопический анализ выделений из половых путей
- Общий анализ мочи
- Общий анализ крови
- Обследование на ВИЧ
- Обследование на сифилис
- Обследование на гепатит В
- Определение группы крови и резус-фактора
- Бакпосев мочи на микрофлору
- УЗИ в 9–11 недель
Всё, что свыше этого перечня, назначается только по показаниям. Наша жизнь стремительно меняется. Ближайшая перспектива — страховая медицина, ориентированная как на конечный результат, так и на экономическую целесообразность. Нерационально тратить ограниченные ресурсы, если эти расходы не будут оправданы лучшим из возможных конечным результатом. Хотим мы того или нет, в скором времени каждому врачу предстоит познакомиться с понятием «материальная ответственность за нерационально использованные средства». А пока у каждого из нас есть возможность привести свою ежедневную практику в соответствие с приказами МОЗ и стандартами доказательной медицины.
О визитах будущей мамы в ЖК
Цель дородовых визитовопределена ВОЗ какзащита здоровья матери и ребенка.
- Согласно приказу МОЗ Украины №503, здоровая беременная посещает врача 1 раз в месяц до 32 недель, с 32 недель до родов — 1 раз в 2 недели. Таким образом, набегает в среднем 10 встреч доктора и будущей мамы.
- На основании рандомизированных контролируемых исследований в 2001 году ВОЗ предложила минимальную эффективную программу дородового ухода, включающую 4 качественных посещения ЖК. Было доказано, что имеет значение не большее или меньшее число посещений ЖК, а наполненность этих визитов нужной для женщины информацией и проведением диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с доказанной эффективностью.
На сегодняшний деньне найдено доказательств связи между количеством дородовых визитов и уровнем материнской и перинатальной смертности.
Если беременность протекает без осложнений, разумнее всего выбор времени и числа посещений предоставить самой женщине. В конце концов, психологический комфорт будущей мамы имеет не меньшее значение, чем ее физическое здоровье. Кроме того, особенности психики женщины часто определяют и параметры ее физического здоровья.
Об этих документах важно помнить
Считаю целесообразным привести выдержки из двух документов, содержание которых важно знать каждому медицинскому работнику:
- Основы Законодательства Украины о здравоохранении (ЗУ №2801-XII от 19 ноября 1992 года). Раздел V«Лечебно-профилактическая помощь», статья 38 «Выбор врача и лечебного учреждения»:
- «…Каждый пациент имеет право свободного выбора врача, если последний обладает соответствующей квалификацией. Каждый пациент имеет право, если это оправдано его состоянием,быть принятым в любом государственном лечебно-профилактическом учреждении по своему выбору, если это учреждение имеет возможность обеспечить соответствующую помощь».
- Постановление Кабинета министров Украины от 04.08.2000 №1222«Про утверждение порядка получения благотворительных (добровольных) пожертвований от юридических и физических лиц бюджетными организациями, учебными заведениями, учреждениями охраны здоровья, социальной защиты, культуры, науки, спорта и физического воспитания для обеспечения их финансирования»:
- «…Благотворительный взнос должен быть добровольным. Любые вымогательства являются нарушением законодательства».
Содержание этих документов, как и содержание приказов МОЗ Украины, доступно в Интернете любому человеку, в том числе и нашим клиентам. Во избежание недоразумений и жалоб каждому врачу имеет смысл ознакомиться с законодательной базой в области здравоохранения и проявлять деликатность как в общении с будущими родителями, так и в разрешении возникающих споров.
А теперь вернемся к результатам эксперимента. Хочу подчеркнуть, что наш эксперимент — это не научное исследование. Это всего лишь удочка, которую мы закинули, чтобы понять, актуальна ли проблема гипердиагностики в 2010 году и какие еще подводные камни могут подстерегать будущих родителей в ЖК. В эксперименте приняло участие всего несколько женщин, поэтому проводить оценку результатов в количественном и процентном отношении некорректно. Просто опишу, какие моменты привлекли к себе внимание.
- В государственных ЖК стать на учет по беременности по пропискегораздо проще, чем по месту жительства. По месту жительства женщинам не отказывали, но сразу возникало очень много вопросов, в том числе личного характера, а также поступало предложение оказать благотворительную помощь лечебному учреждению. Будущие мамы рассказали, что в этот момент они испытывали дискомфорт и неосознанное волнение, даже в тех случаях, когда финансовый вопрос не имел для них никакого значения.
- Всем будущим мамам показалось, что им выдали очень много направлений на обследования. При этом трудно было запомнить, куда и когда надо идти. Все предпочли разобраться с ворохом бумаг дома самостоятельно или с помощью друзей-знакомых-Интернета.
- Понравилось, когда врач написал последовательность действий, но разобрать через некоторое время почерк врача оказалось непросто.
- В государственных клиниках в основном писали от руки, в частных выдавали распечатки с обведенными рекомендациями. Распечатки понравились, но возникли вопросы: почему что-то порекомендовали, а что-то — нет, почему у анализов разная стоимость, назначили ли мне самые надежные обследования и т.д.
- Минимальное количество рекомендаций будущей маме соответствовало требованиям приказа МОЗ №503.
- Максимальное —очень удивило!!! И сотрудников редакции, и саму будущую мамочку. Предложенное при первом визите обследование включало (помимо общепризнанных анализов) двукратное обследование на все ТОRСН-инфекции, двукратный бакспосев из зева, двукратно ЭКГ, исследование крови на наличие хромосомных аномалий в сроке 11–13 недель, обследование на весь спектр ИППП и т.д. Подчеркну, что этот перечень исследований был предложен молодой, здоровой, впервые беременной женщине.
- В целом,в государственных ЖК предлагали существенно меньшее количество обследований и посещений, чем в частных клиниках.
- В частных клиниках будущим мамам чаще улыбались, персонал был приветливым и терпеливым, до нужного кабинета женщин провожали, на все вопросы старались отвечать, меньше спешили.
- Ответы на вопросы будущих мам часто не были четкими и внятными. Это касается как государственных ЖК, так и частных.
- Будущие мамы, не получившие внятного ответа на свой вопрос, предпочли не спорить, закончить беседу с врачом и поступить по своему усмотрению.
- Уютная обстановка в лечебном учреждении была приятна всем участницам эксперимента, но более значимым фактором женщины все же сочли внимание врача к себе, подробные ответы на вопросы, приветливость и тактичность персонала.
Подводя итог мини-эксперимента, хочу в очередной раз обратить внимание коллег на необходимость эффективного консультирования и построения доверительных отношений с женщиной уже при первом ее визите в ЖК. Для создания гармоничного тандема «доктор — клиент» важно не спешить и дать четкие ответы на все вопросы беременного семейства. Хорошо бы иметь на рабочем месте современную оргтехнику, чтобы предоставить женщине рекомендации в письменной и (немаловажно!) доступной для чтения форме. Целесообразно не перегружать первую встречу информацией, так как внимание женщины пока несколько рассеяно — она не только слушает, но и присматривается к новой обстановке, к персоналу, выбирает тактику поведения и т.д. Во время первого визита важно убедить будущую мамочку, что вы открыты к диалогу и готовы делиться своими знаниями в удобное для вас обоих время.
Нет сомнения, что за относительно короткое время мы совершили настоящий прорыв и глобально изменили подход к дородовой помощи семьям. Но предела совершенству нет. Будем совершенствоваться!
По материалам партнерского издания «З турботою про жінку»